Cardiorete 2011


Vai ai contenuti

Ducceschi

PROCESSO ALLA ABLAZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE: LA DIFESA

Valentino Ducceschi*, Michele Santoro, Antonio Aloia, Giovanni Gregorio
U.O. UTIC-Cardiologia Ospedale S. Luca - ASL Salerno
.*Ospedale Pellegrini ASL Napoli Centro.



Secondo le recentissime linee guida AIAC pubblicate nel 2010 l' ablazione transcatetere della fibrillazione atriale parossistica e persistente deve entrare di diritto nel percorso terapeutico del pz con crisi recidivanti refrattarie a terapia farmacologica. Non si suggerisce più il ricorso ad associazioni potenzialmente pericolose di farmaci antiaritmici data l' ormai comprovata efficacia della terapia ablativa (vedi tabella I).


FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica IA
(con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco
antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile

o FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica IIa C
(con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco
antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile


o FA parossistica/persistente con cardiopatia organica, sintomatica (con compromissione IIa C
significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico,
quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile

o FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata, quando la comparsa e la persistenza IIa B
dell'aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione di pompa del cuore,
nonostante adeguata terapia farmacologica antiaritmica e per l'insufficienza cardiaca

o FA persistente di lunga durata, con cardiopatia organica, sintomatica (con compromissione IIb C
significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando
la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile
o Pazienti che opportunamente resi edotti dei vanataggio e rischi delle diverse opzioni IIb C


Il problema principale al momento resta quello delle recidive:. recidive precoci, nel primo periodo dopo l'ablazione (15giorni-3 mesi), si verificano in una percentuale elevata di casi (35-46%). Queste recidive sono spesso espressione di fenomeni infiammatori dell'atrio e/o di un'incompleta evoluzione cicatriziale delle lesioni create con l'ablazione. Per tale motivo non sono normalmente conteggiate come insuccesso (periodo blanking). In effetti, il 30-50% dei pazienti che presentano tali recidive non mostrano poi nel rimanente followup (dopo i primi 3 mesi) altre recidive aritmiche, pur in assenza di terapia antiaritmica. Comunque, l'uso di farmaci antiaritmici nelle prime settimane dopo ablazione riduce l'incidenza di queste aritmie atriali precoci e la necessità di cardioversione/ospedalizzazione per il loro trattamento, per cui, se ben tollerato, va raccomandato. Per quanto riguarda l'efficacia a medio e lungo termine, numerosi studi hanno dimostrato la superiorità dell'ablazione rispetto alla terapia medica nel prevenire le recidive di FA a 6-12 mesi. Anche studi di metanalisi hanno confermato questo dato. In una recente revisione della letteratura una singola procedura di ablazione è efficace nel 57% dei pazienti, mentre procedure ripetute e l'associazione con la terapia antiaritmica incrementano la percentuale di successo al 77%. Un'altra metanalisi degli studi randomizzati di confronto tra l'ablazione e la terapia antiaritmica ha dimostrato una netta superiorità dell'ablazione sia in termini di libertà dalla FA a 12 mesi (77 vs 29%) che di ospedalizzazioni per cause cardiovascolari (14 vs 93% per anno).
Dati simili sono stati riportati in una recente survey mondiale, nella quale sono state considerate 20 825 procedure ablative eseguite in 16 309 pazienti. Durante un follow-up medio di 18 mesi, il 70% dei pazienti era asintomatico in assenza di terapia antiaritmica, e un altro 10%rimaneva asintomatico con una terapia antiaritmica inefficace prima dell'ablazione La probabilità di successo dell'ablazione transcatetere dipende, tuttavia, dal tipo di FA. Nella FA parossistica il solo isolamento segmentale o antrale delle vene polmonari garantisce libertà da recidive dopo una o due procedure sino al 90% dei casi. Nella FA persistente la sola eliminazione dei trigger mediante isolamento delle vene polmonari presenta risultati più modesti, con percentuali di successo, durante un follow-up a 18 mesi, del 65%, in assenza di terapia antiaritmica, e del 75%, in presenza di terapia antiaritmica5. Per tale motivo spesso è necessario associare lesioni lineari e l'ablazione dei CAFE in atrio sinistro e destro. Ancora più modesta è l'efficacia nella FA persistente di lunga durata (>12 mesi), ove discreti risultati (38- 62% di successo) si ottengono solo con un approccio "a scalini" al prezzo di molteplici ed impegnative procedure.

BIBLIOGRAFIA

Stabile G, Bertaglia E, Senatore G, et al. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation Study). Eur Heart J 2006;27:216-21.

Oral H, Pappone C, Chugh A, et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006;354:934-41.

Pappone C, Augello G, Sala S, et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. J Am Coll Cardiol 2006;48:2340-7.

Jais P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation 2008;118:2498-505.


Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al.; ThermoCool AF Trial Investigators. Comparison
of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303: 333-40.

Noheria A, Kumar A, Wylie JV Jr, Josephson ME. Catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: a systematic review. Arch Intern Med 2008;168:581-6.

Nair GM, Nery PB, Diwakaramenon S, Healey JS, Connolly SJ, Morillo CA. A systematic
review of randomized trials comparing radiofrequency ablation with antiarrhythmic medications in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20:138-44.

Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349-61.

Piccini JP, Lopes RD, Kong MH, Hasselblad V, Jackson K, Al-Khatib SM. Pulmonary vein isolation for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:626-33.

Nault I, Miyazaki S, Forclaz A, et al. Drugs vs ablation for the treatment of atrial fibrillation: the evidence supporting catheter ablation. Eur Heart J 2010;31:1046-54.

Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Updated worldwide survey on the methods,efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-8.

Verma A, Mantovan R, Macle L, et al. Substrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation (STAR AF): a randomized, multicentre, international trial. Eur Heart J 2010;31:1344-56.







Home Page | Gregorio | Rosato | Boccanelli | Simonetti | Bovenzi | Tozzi | Caldarola | Gnarra | Giudice | Palermo | Capomolla | Progetto Cardio | Longobardi | Santoro M. | Citro | Capuano | Riccio | Mazzuoli | Severino | Santomauro | Caso | Miceli | Gallo | Sibilio | Scardovi | Ravera | Aloia | Murena | Citera | Elia | Viceconti | Ardissino | Scardi | Violini | Perna | Di Benedetto | Baldi | Panza | Piazza | Piscione | Silvestri | Di Gregorio | Cillo | Campana | Mascia | Ducceschi | Tedesco | Bellizzi | Oltrona Visconti | Merlini | D'Angelo | Gabrielli | Santoro | Gulizia | Meucci | Salerno | Mappa del sito


Torna ai contenuti | Torna al menu