L’I.M.A.  CON ST ELEVATO. IL PROGETTO I.CA.R.O. :

La trombolisi e i non riperfusi

 

Gennaro Bellizzi

U.O.C. Cardiologia-UTIC – Ospedale Ariano Irpino (Av) – ASL Avellino

 

 

Lo studio ICARO, realizzato a cura dell’ ANMCO regionale della Campania, ha inteso realizzare una fotografia su quelli che sono i comportamenti prevalente nelle strutture cardiologiche della nostra regione, nel trattamento della Sindrome Coronarica Acuta (SCA), in particolare delle forme ad ST elevato (SCA STEMI).

Come noi sappiamo, non tutti i soggetti ricevono un trattamento riperfusivo sia esso farmacologico (trombolisi) o meccanico (angioplastica primaria o pPTCA), questo per le motivazioni più diverse. Cosa si è registrato nell’ICARO, a proposito di questa categoria di pazienti ?

Innanzitutto questi i dati circa la distribuzione dei pazienti in base al trattamento

             TROMBOLISI

  pPTCA

    NON RIPERFUSI

                49,4 %

        23,2 %

        27,4 %

 

 

 

 

L’età dei soggetti non riperfusi si è rivelata più alta rispetto a quella dei soggetti trattati

            TROMBOLISI

    pPTCA 

   NON RIPERFUSI

                 62

      65

71

 

Anche i tempi precoronarici sono stati più lunghi nei non riperfusi

               TROMBOLISI

    pPTCA

    NON RIPERFUSI

         150’

       145 ‘

       360’

 

Rispetto ai soggetti trombolisati, i non riperfusi ricevono successivamente anche in minor misura , valutazioni (coronarografia) e trattamenti (PTCA e / o BPAC) invasivi rispetto ai soggetti che siano stati sottoposti a trombolisi

 

 

   TROMBOLISI

      NON RIPERFUSI

CORO

       68,3 %

            58,2 %

PTCA

      47,6 % 

            35,2 %

BPAC

        7,3 %

              7,6 %

 

I dati di mortalità sono tutti a svantaggio dei non riperfusi, sia nel periodo del ricovero che a distanza:

 

 

 pPTCA

 TROMBOLISI

NON RIPERFUSI

In Ospedale

 3,9 %

  4,9 %

     8,7 %

A sei mesi

  0 %

  4,9 %

     19,6%

 

 

Stesso discorso riguarda anche i singoli eventi, registrati nei sei mesi di follow up:

 

pPTCA

TROMBOLISI

NON RIPERFUSI

IMA

5,1 %

4,9 %

5,6 %

BPAC

0

4,9 %

7,4 %

PTCA

2,6

25,6 %

11,1 %

SCC

0

9,1 %

9,3 %

TIA/STROKE

0

0,6 %

3,7 %

PMK

0

0

1,9 %

ICD

0

0

0

MORTE

0

0

10,9%

 

 

L’approccio terapeutico varia a seconda del tipo di struttura che accoglie il soggetto infartuato e i non riperfusi prevalgono laddove non c’è l’emodinamica

 

 

  pPTCA

TROMBOLISI

NON RIPERFUSI

UTIC con EMODIN

46,3 %

31,3  %

22,4 %

UTIC senza EMODIN

4,9 %

63,8 %

31,3 %

 

Una diversità che si registra anche a seconda che l’evento si realizzi in un’area urbana o in zone periferiche; in periferia, infatti, il numero dei non riperfusi è più alto

 

pPTCA

TROMBOLISI

NO RIPERFUSI

URBANE

28,6 %

41,1 %

30,3 %

PERIFERICHE

6,5 %

53,2 %

40,3 %

 

Cosa accade ai non riperfusi nei giorni successivi sul piano del trattamento ?

 

 

VALUT INV 3gg

PTCA

BPAC

 

UTIC con EMOD

 84,8 %

48,5 %

9,1 %

 

UTIC no EMOD

  43,1 %

27,6 %

5,9%

 

 

 

VALUT INV 3 gg

PTCA

BPAC

AREE URBANE

58,9 %

32,8 %

8,9 %

PERIFERIA

56 %

40 %

4 %

 

Veniamo adesso alle singole aree regionali e scopriamo altri dati molto interessanti

 

 

pPTCA

TROMBOLISI

NO RIPERFUSI    (27,4%)

AV e prov

17,2 %

69%

13,8 %

BN e prov.

42,1 %

21,1 %

35,9 %

CE e prov.

21,6 %

52,9 %

25,5 %

Prov. NA

0 %

58,7 %

41,3 %

Città NA

23,5 %

64,7 %

11,5 %

SA e prov.

32,4 %

30,4 %

37,6%

 

Colpisce infatti che, a parte il centro urbano di Napoli, caratterizzato evidentemente da un grosso numero di strutture di P.S., la zona ove è più bassa la percentuale di non riperfusi è la provincia di Avellino, laddove viene particata la troimbolisi preospedaliera.

C’è un altro dato, sempre in funzione delle varie zone della regione, che fa meditare: in provincia di Napoli, a fronte di molti soggetti non riperfusi, sono anche pochi i non trattati che vengono sottoposti a valutazione invasiva post SCA nel tempo ottimale di tre giorni

 

 

VALUT INV 3 gg

PTCA

BPAC

AV e prov

50 %

50%

0

BN e prov

71,4 %

57,1%

0

CE e prov

69,2%

42,6 %

15,4 %

Prov NA

24,1 %

10,5 %

1%

Città NA

60 %

40%

10 %

SA e prov.

71 %

36,8 %

7,9 %

 

 

CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI

 

Fermo restando il valore di semplice “fotografia” di un breve periodo, con numeri contenuti di pazienti,  questo studio, in ogni caso, suggerisce qualche breve riflessione, a proposito della frangia di soggetti non trattati con procedure riperfusive (trombolisi e pPTCA) in caso di SCA STEMI:

-          Il numero dei non riperfusi totali appare inferiore a quello registrato in osservazioni anche recenti, sull’intero territorio nazionale italiano (27 % contro circa 40 %)

-          I soggetti non riperfusi sono maggiormente esposti a mortalità ed altri eventi non fatali sia in ospedale che a distanza, rispetto ai riperfusi

-          In genere i non riperfusi corrispondono ai soggetti più anziani, a conferma di una tendenza che ancora fatica ad essere abbattuta per cui proprio in età avanzata “Maggiore il rischio minore la cura”

-          In genere una delle motivazioni di “non riperfusione” appare il prolungato tempo pre-coronarico

-          Il numero più basso di non riperfusi si registra laddove vi sia alta densità di centri di PS ed emodinamica o dove si pratichi trombolisi preospedaliera

-          C’è una certa tendenza, laddove si registri alto numero di “non riperfusi”, anche ad evitare successive rivalutazioni e/o trattamenti invasivi, per cui il paziente appare in un certo senso “lasciato a se stesso”.

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1)      G.Gregorio - I.CA.R.O. – Ricerca osservazionale sull’infarto miocardico acuto in Campania – ANMCO Campania 2009

 

2)      Savonitto S, Colombo P, Bossi I, Klugmann S. Il paziente anziano con sindrome coronarica acuta: maggiore il rischio, minore la cura. G Ital Cardiol 2006;

 

3)       Bellizzi G, Landi RS, Bianchino G, Dragonetti C, Guarino P, Lo Conte C, Manganelli G, Pellecchia V, Sicignano M, Santamaria A, Citro R, Carbone GL, Bossone E.     Prehospital thrombolysis in Alta Irpinia: work in progress

       Minerva Cardioangiol. 2007 Dec;55(6):845-6.