Fibrillazione atriale ed eventi cerebrovascolari: farmaci e sistemi di chiusura dell’auricola sinistra a confronto.
Gennaro Santoro A.O.U. Careggi Firenze
Lo stroke è la terza causa di morte dopo le malattie cardiache ed il cancro ed è la prima causa di inabilità. Secondo l’organizzazione mondiale della sanità nel 2001 circa 20 milioni di persone hanno avuto uno stroke e per questo 5 milioni sono deceduti. Il 20% degli stroke embolici sono di origine cardiaca e nel 50% dei casi in pazienti con fibrillazione atriale (FA) non valvolare. Nei pazienti con fibrillazione striale la mortalità per stroke è più elevata che nei pazienti in ritmo sinusale (33% vs 20%) ed anche la morbilità intesa come disabilità è più elevata. Il rischio di stroke viene stratificato usando il CHADS2 e il CHA2DS2VASc score in modo da stratificare i pazienti in basso medio e alto rischio di stroke da sottoporre rispettivamente a terapia con Aspirina, a terapia con anticoagulanti orali (TAO) o Aspirina e TAO. Il rischio di stroke è simile fra i pazienti con FA stabile e quelli con FA parossistica o persistente. Nella pratica clinica solo il 45% dei pazienti ad alto rischio fanno trattamento adeguato e particolarmente nelle fasce di età superiore agli 80 anni. Ciò sembra essere dovuto alla difficile gestione della terapia TAO, alla ristretta finestra terapeutica del WARFARIN, al rifiuto del paziente ad eseguire tale trattamento ed inoltre circa il 30% dei pazienti con più di 75 anni hanno controindicazione al trattamento con TAO. È necessario quindi stratificare i pazienti anche in funzione del rischio emorragico e per tale motivo e le linee guida 2010 dell’AHA prevedono di usare l’HAS-BLED score. L’introduzione di nuovi anticoagulanti orali che riducano sia il rischio di emorragia intracranica e che non richiedano più il monitoraggio continuo dell’INR ed abbiano una ridotta interferenza sia con gli altri farmaci che con gli alimenti potrebbe rendere più semplice il trattamento e aumentare il numero di pazienti che attualmente non possono essere sottoposti a tale tipo di terapia. Lo studio Rely ha dimostrato che il dabigatran non è inferiore al warfarin nella prevenzione dello stroke in corso di FA e che è in grado di dare una minor incidenza di emorragie cerebrali e non necessita di monitorizzazione dell’INR. Rimangono comunque un numero elevato di pazienti che hanno controindicazione alla TAO. Sappiamo da studi ecocardiografici, autoptici, e chirurgici che nei pazienti con FA non valvolare la localizzazione della trombosi intracardiaca è nel 90% dei casi a livello dell’auricola sinistra, ed inoltre la chiusura completa o la rimozione dell’appendice auricolare riduce la frequenza di stroke nei pazienti sottoposti a sostituzione valvolare o MAZE. Lo studio PROTECT – AF ha mostrato che la chiusura percutamea dell’auricola sinistra non è inferiore nella prevenzione dello stroke nei pazienti con FA al warfarin. Ciò premesso la chiusura percutanea dell’auricola sinistra può essere proposta ai pazienti con FA ed alto rischio di stroke : quando esista controindicazione all’ACO, o il paziente abbia avuto sanguinamenti maggiori correlati alla terapia ACO, o che sia difficile o impossibile mantenere in range terapeutico il paziente, o che quest’ultimo non sia compliante
|
