PROCESSO ALLA RIABILITAZIONE CARDOVASCOLARE: l’accusa.

 

Saverio Ferrara

Dipartimento Cuore,

A.O. San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona Salerno.

 

 

Le evidenze scientifiche degli ultimi 20 anni sono una sorta di plebiscito a favore dell’ intervento riabilitativo nella gestione del cardiopatico postacuto.

L’ OMS definisce la cardiologia riabilitativa (CR) un processo multifattoriale attivo e dinamico che ha fine di favorire la stabilità clinica, ridurre le disabilità conseguenti alla malattia e supportare il mantenimento e la ripresa di un ruolo attivo nella società. CR riduce il rischio di successivi eventi cardiovascolari e migliora la qualità di vita e la sopravvivenza.

Target CR: POSTINFARTO

                    DOPO PROCEDURA PCI

                    DOPO INTERVENTO CCH O TRAPIANTO CUORE

                    DOPO IMPIANTO DEVICE TIPO ICD

                    DOPO RIACUTIZZAZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO

Modelli organizzativi:

                    Unità operativa semplice di riabilitazione/prevenzione

                    Unità operativa complessa di riabilitazione/prevenzione

L’Unità operativa semplice necessita di un cardiologo a tempo pieno; psicologo, dietista e fisioterapista part time; non servono strumenti dedicati tranne la cyclette.

L’Unità operativa complessa andrebbe allocata nei centri Hub , può soddisfare tre livelli riabilitativi:

1)      Riab. intensiva destinata ai postacuti ad alto rischio

2)      Riab. intermedia destinata ai postacuti a medio basso rischio, prevedendo una rivalutazione periodica dei pz a medio rischio

3)      Riab. estensiva che è sostanzialmente prevenzione secondaria.   

Lo studio ISYDE evidenzia che circa il 30 % dei pz necessita di un intervento degenziale, gli altri possono essere riabilitati anche in regime ambulatoriale. Per 275 pz per anno da riabilitare in degenza servono 12 posti letto, 3 Medici, 0,5 Unità specialistiche di supporto (diabetologo, chirurgo, internista, fisiatra, neurologo), 0,5 dietista, 0,5 psicologo, 1,5 fisioterapista, 6 infermieri.  La divisione con un numero di posti letto ideali per convenienza dovrebbe avere 24 posti letto.

Oltre ai vantaggi clinici, l’implementazione dello intervento riabilitativo può favorire la dimissione precoce (argomento al quale il Cardiologo ospedaliero è molto sensibile in epoca di DRG, produttività e, almeno in Campania, incipiente taglio di posti letto e chiusura Ospedali periferici).

I numeri 2003 in italia: IMA 29000

                                          Rivascol. miocardiche chirurgiche 29000

                            Sostituzioni valvolari 21000

                            Rivascolarizzazioni miocardiche tran cutanee (PCI) 87000 (11800 sono IMA)

                            Scompenso cardiaco tantissimi…….

Nel 2001 i pazienti che hanno fatto riabilitazione in italia (Dati ISYDE) sono 61800:

                                         54,7 % dopo CCH (70 % totale)

                                         26 % dopo IMA (20 % totale)

                                         9,6 % dopo scompenso (10 % totale)

                                         8 % tutto il resto.

Indicazioni alla CR degenziale:

1)      Tutti i pz post CCH con particolare riferimento: pz ad alto rischio di nuovi eventi cardiovascolari; prima della settima giornata di intervento o più tardivamente dopo periodi prolungati di degenza in Rianimazione o Terapia intensiva; con morbilità associate o complicanze rilevanti; con difficoltà logistico- ambientali- socio assistenziali.

2)      Pazienti con scompenso cardiaco in classe NYHA III-IV o che richiedono terapia da titolare o infusive o supporto nutrizionale o meccanico o che necessitano di intervento riabilitativo intensivo (educazione sanitaria intensiva, training fisico o di ricondizionamento).

3)      Pazienti post IMA/PTCA: a rischio medio elevato di eventi (in particolare con grave disfunzione ventricolare sx o con turbe del ritmo; con complicanze instabilità clinica correlate all’ evento acuto;  con significative morbilità associate; ad alto rischio di qualità di vita o professionale; con dimissione da UTIC entro la quinta giornata; ad alto rischio di progressione della malattia aterosclerotica; con difficoltà logistico-ambientale-assistenziale).

4)      Pazienti post-trapianto cardiaco o con necessità di valutazione per porre indicazione a trapianto o per verificare periodicamente la persistenza dell’ indicazione.

5)      Pazienti con cardiopatie inoperabili nei quali l’intervento riabilitativo, anche se non strettamente legato all’ evento indice, si prevede che possa prevenire il deterioramento clinico e la progressione della malattia di base.

Indicazioni alla cardiologia riabilitativa (CR) intensiva a livello ambulatoriale:

1)      Tutti i pazienti postacuti, salvo quelli con indicazione a CR degenziale o successivamente ad essa

2)      Paziente con cardiopatia ischemica cronica

3)      Pazienti con scompenso cardiaco in fase stabile

4)      Soggetti ad alto rischio cardiovascolare

D’ altronde ci sono studi che hanno rafforzato le indicazioni a CR anche in categorie particolari. Lo studio CR-AGE (pz oltre 75 anni ) lo conferma.

C’è evidenza che anche l’outcome di pz che fanno PCI elettiva migliora se fanno la CR; addirittura nel pz con cardiopatia ischemica cronica stabile l’intervento “training fisico” è favorevole rispetto ad angioplastica.

La realtà è tuttavia che la riabilitazione cardiologica non viene fatta.

Barriere alla diffusione della CR:

-          culturali: mancano percorsi formativi, anche universitari, per la gestione postacuto; l’introduzione di tecnologie costose stressa la fase acuta della malattia anche nei nostri Corsi e Convegni, a scapito di interventi preventivi.

-          organizzativi: operatori e strutture riabilitative a volte hanno programmi di follow up monospecialistici, stressando, ad esempio solo l’esercizio fisico; carenze di strutture dedicate alla CR; costi e difficoltà di organizzazione multidisciplinari.

-          economici: il sistema di remunerazione a prestazione favorisce gli interventi nel postacuto.

Il progetto ISYDE 2001-2002 fa il censimento delle strutture riabilitative in Italia.

Attualmente le strutture di CR si sviluppano soprattutto nel privato accreditato dove si trattano prevalentemente cardiooperati; in alcune Regioni la legislazione tende a favorirne la nascita. Ma molte strutture di CR stanno nascendo come Strutture Semplici annesse Unità Coronariche e praticano Riabilitazione intensive soprattutto in regime di DH.

La Regione Campania già nel piano regionale Ospedaliero (PRO) 1997-1999 definisce la necessità di strutturare la CR; si devono fare: Unità operative collegate a quelle per acuti; Posti letto dedicati con separazione anche amministrativa delle due aree degenziali.

In particolare stabilisce 5,17 posti letto per 1000 abitanti; 0,027 è l’indice di posti letto Riabilitativi (150 in Regione).

Il PRO 2007-2009 stabilisce che all’ interno di ogni rete cardiologica ospedaliera sia presente un centro per la riabilitazione intensiva degenziale: totalmente autonomo; inserito come struttura semplice in UOC di Cardiologia. Stabilisce che per la CR l’indice di attribuzione è 0,035 posti letto per mille abitanti, in Campania necessiterebbero 200 posti.

A fronte della esistenza sulla carta di numerose Strutture riabilitative, nella provincie di Salerno sono attivi solo 3 presidi riabiliativi:

-          Campolongo Hospital Eboli: 45 posti letto, 350-400 pz riabilitati in degenza nel 2009 (85-90% post CCH, il resto IMA complicati); 90 pz riabilitati in DH.

-          Ospedale di Nocera: solo DH, 40 pz riabilitati nel 2009.

-          Ospedale di Oliveto Citra: solo DH, 16 pazienti nel 2009.

L’Ospedale di Salerno avviò anni addietro un DH Riabilitativo; difatto la Struttura non è attiva.

Barriere all’ accesso, all’utilizzo e alla diffusione della RC: in Italia solo 1/3 dei  pazienti eleggibili partecipa a programmi di CR; in Campania questa percentuale, tutt’oggi , è addirittura un obiettivo. Nella provincia di Salerno la Riabilitazione del cardiopatico postacuto è del tutto episodica, motivata a mio parere, più dalla necessità di liberare posti letto della degenza per acuti che dalla reale convinzione scientifica del suo ruolo.

Azioni per favorire la compliance:

1) Reclutare i pazienti durante il ricovero.

2) Programmi stabiliti durante la fase acuta della malattia.

3) Frequenza, durata, modalità di esecuzione dei programmi.

4) Stabilire percorsi assistenziali appropriati e modulati in rapporto al livello di rischio dei pazienti.

5) Assecondare le preferenze degli utenti.

6) Semplificare il regime terapeutico.

7)Coinvolgere nella cura anche gli infermieri.

8) Buona comunicazione tra cardiologo e medico di medicina generale.

 

Le prossime sfide per gli operatori di CR:

1)      Incrementare la partecipazione dei pazienti

2)      Includere nei programmi più donne e più anziani

3)      Reclutare i pazienti durante la fase acuta del ricovero

4)      Assecondare la preferenze degli utenti

5)      Favorire la compliance

6)      Ridurre i drop out.

 

 

Bibliografia

1)      Le rete per la prevenzione e la riabilitazione cardiovascolare. G Ital Cardiol; 10 (Suppl 3-6, 315-375).

2)      Linee guida nazionali in cardiologia riabilitativa e prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari: sommario esecutivo (GICR). G Ital Cardiol 2008; 9 (4): 286-297.

3)      Linee guida per la riabilitazione dell’ anziano infartuato. Giornale Gerontol, 2000; 48: 216-221.

4)      I pazienti trattati con angioplastica devono essere avviati a programmi riabilitativi? Monaldi Arch. Chest Dis. 2004; 62: 57-58.

5)      Il progetto Isyde (Italian Survey on Cardiac Rehabilitation). Monaldi Arch Chest Dis 2003; 60: 16-24.

6)      La Cardiologia Riabilitativa nei Piani Sanitari della Regione Campania. Monaldi Arch Chest Dis. 2007; 67: 121-128.

7)      Riabilitazione Cardiovascolare: un valore aggiunto per la prevenzione secondaria. Monaldi  Arch. Chest dis. 2003.

8)      Protocollo Riabilitativo dell’ utente infartuato. Policlinico Universitario S. Orsola Malpighi, Bologna.

9)      Sono condivisibili e implementabili i percorsi suggeriti? Quali sono i veri ostacoli allo sviluppo della riabilitazione-prevenzione e come superarli? Tavoa rotonda. Monaldi Arch. Chest Dis. 2006; 66 147-160.

10)  La Riabilitazione Cardiologica: le Linee Giuda e la realtà italiana. Monaldi Arch. Chest DIS. 2006; 66: 121-128.

11)  I percorsi implementati vi di prevenzione secondaria. Documento propositivo a cura della Commissione Congiunta Area Prevenzione ANMCO- GICR. Italian Heart Journal 2004; Suppl 8: 110 S- 114 S.

12)  Dalla prevenzione alla riabilitazione: l’indispensabile, l’utile e il superfluo. Italian Heart Journal 2005; 6 (Suppl2): 3 S-5 S.

13)  Il programma del Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa e preventiva per il periodo 2004-205. Monaldi Arch. Chest Dis. 2005; 64: 6-7.

14)  Le buone ragioni per proporre al cardiopatico un programma di riabilitazione cardiologica. Italian Heart Journal Suppl 2000; 1 (7): 888-896.

15)  La riabilitazione della cardiopatia ischemica e l’attività fisica sportiva. Monaldi Arch. Chest dis. 2006, 66: 300-302.

16)   Riabilitazione Cardiologica: appropriatezza, qualità delle prestazione ed efficacia dell’ intervento. Monaldi Arch. Chest Dis. 2003; 60: 2, 153-154.

17)  Le risorse della Cardiologia Riabilitativa. Centro Cardiovascolare, Trieste. Monaldi Arch. Chest Dis. 2006; 66: 129-132.