NURSING  E  DOLORE  TORACICO

 

Citera Anna , Gallo Gerardo, Di Sevo Gianluca, Nicoletti Angela, Puglia Antonio, Curcio Francesca, Marotta Sabina, D’Angelo Maria, Cirillo Piero, Gregorio Giovanni

U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania

Dipartimento Cardiovascolare ex  ASL SA 3   ASL Salerno

 

DEFINIZIONE.

Si definisce dolore toracico “ qualsiasi dolore dalla base del naso

All’ombellico  anteriormente o dalla nuca alla 12 a costola lombare posteriormente, che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile“. La diagnosi dolore toracico ha un enorme impatto sul SSN. Il dolore toracico acuto

È infatti  responsabile  di oltre il 5% degli accessi nei Pronto Soccorsi e di circa la metà delle consulenze cardiologiche  effettuate nei DEA.

Oltre la metà dei pazienti con dolore  viene ospedalizzato  ma solo il 30%  viene rilevata ischemia miocardica  acuta. Di contro il 2%-10% dei pazienti con dolore toracico  viene erroneamente mandato a  domicilio.

Le conseguenze sia della dimissione che del ricovero impropri sono molti rilevanti : da un lato un paziente  con IMA  non riconosciuto  e quindi  erroneamente  dimesso presenta una mortalità  a breve termine  quattro volte più elevata  di quella attesa in caso di ricovero, dall’altro  la spesa globale valutata per i pazienti ricoverati che non saranno riconosciuti  affetti da cardiopatia ischemicaè in USA  milioni  di dollari/anno. Poiché solo il 15% - 20% dei pazienti che si presentano al DEA con dolore toracico  ha segni certi ( elettrocardiografici o enzimatici ) di infarto acuto, L’iter diagnostico si deve prefiggere di distinguere i pazienti ad alto rischio, da ricoverare nel reparto di degenza  più appropriato ( UTIC-Cardiologia, M.D’Urgenza), da quelli nei quali il sospetto  di patologia minacciosa per la vita è scarso o assente, che possono essere  dimessi ed eventualmente studiati ambulatorialmente. La prima valutazione del paziente con dolore toracico è affidata al TRIACE, il cui principale obiettivo è la riduzione  dei ritardi nella diagnosi: il sintomo dolore toracico impone l’attribuzione del codice giallo (paziente critico con funzioni vitali non compromesse) o rosso (presenza di alterazioni o perdita delle funzioni vitali) e l’esecuzione e la valutazione dell’ECG entro 10 minuti. In tutti i pazienti deve essere previsto il collegamento a un monitor defibrillatore, l’incannulamento di una vena periferica e la misurazione dei parametri vitali. Il primo step diagnostico al DEA è affidato ad anamnesi,esame obiettivo, ECG e marcatori biochimici. Nel caso in cui tali accertamenti non siano conclusivi, la successiva strategia diagnostica comprende monitoraggio elettrocardigrafico ed enzimatico,eventuale ecocardiogramma e test provocativi (ECG da sforzo, ecostress). Nei pazienti  con dolore toracico di origine non ischemica si devono ricercare rapidamente altre patologie potenzialmente letali come la dissezione aortica o l’embolia polmonare. Altre patologie frequentemente associate al dolore toracico ma meno gravi, come le malattie gastrointestinali,polmonite,neurologiche, muscolo-scheletriche, possono essere trattate senza elevata priorità.

 

L’IMPORTANZA DELL’ANAMNESI E DELLA STRATIFICAZIONE DEL

RISCHIO IN P.S.

L’anamnesi è il cardine del procedimento diagnostico per dolore toracico: la valutazione delle caratteristiche del dolore anginoso e dei fattori di rischio coronario permette di identificare il rischio di malattia. Sono stati proposti vari score diagnostici, la cui applicazione si è accompagnata alla riduzione dei ricoveri impropri e ad un livello più accurato di definizione diagnostica. L’algoritmo preposto dalla Position Paper italiana (ANMCO-SIMEU) basatasulle caratteristiche del dolore toracico (fig.I) consente di distinguere i pazienti con bassa probabilità di angina pectoris (dolore atipico) da quelli a probabilità intermedio-alta (dolore tipico).E’ necessario indagare sulla storia di eventi ischemici pregressi e sulla presenza di fattori di rischio per cardiopatia ischemica in particolare: familiarità, diabete mellito, ipertensione arteriosa, fumo, ipercolesterolemia ed età del paziente.

           

ESAME OBIETTIVO 

L’esame obiettivo ha lo scopo di ricercare segni che consentono di valutare la probabilità di origine ischemica del dolore toracico, che permette una diagnosi differenziale  con altre patologie e compromissione emodinamiche del paziente

 

L’ELETTROCARDIOGAMMA

L’ECG a 12 derivazione deve essere eseguito  e valutato entro 10 minuti dalla presentazione del paziente in Accettazione. Pur riconoscendo all’ECG un ruolo  diagnostico fondamentale, bisogna ricordare che: 

·         la sensibilità dell’ECG all’ingresso al P.S. è inferiore al 50%;

·         oltre il 30% dei pazienti con dolore toracico acuto ha un ECG normale ;

·         il sopraslivellamento del tratto ST è diagnostico di infarto acuto  nel

80%-90% dei, tuttavia è presente nell’ECG di ingresso in Ospedale solo

nel 30%-40% dei pazienti con dolore toracico da infarto acuto;

• il sottoslivellamento del tratto ST indica ischemia miocardica ma un infarto

ma un infarto in atto viene confermato solo nel 50% dei casi;

• l’inversione dell’onda T è un segno aspecifico ,che può essere presente anche

in altre patologie come la miocardite  o l’embolia polmonare.

Quando il primo tracciato non è diagnostico ,l’ECG andrà ripetuto ogni 6 ore  fino a 2 volte (tempo 0- 6a ora – 12 a ora ) o alla sua positivizzazione. La presenza di un sopraslivellamento persistente del tratto ST o di un BBS di nuova insorgenza  rende inutile l’attesa dei valori degli enzimi  (fig.III).

 

DEFINIZIONE DEL PERCORSO OSPEDALIERO

Quindi un’attenta anamnesi , l’esame obiettivo e le metodiche strumentali descritte consentono la stratificazione del rischio del paziente  e ne condizionano la dimissione o il ricovero nel reparto di cura appropriato i pazienti tipizzati come  a “ basso rischio “ possono essere dimessi dopo massimo 12 ore di osservazione clinica (O.B.). per i pazienti a “rischio intermedio  deve essere preceduta da un monitoraggio elettrocardiografico ed enzimatico di almeno 12 ore  e da un test provocativo negativo per ischemia miocardica. Per i pazienti ad “alto rischio “è necessario predisporre il rapido invio in UTIC – Emodinamica – Cardiologia.

 

CONCLUSIONI

• IL Dolore Toracico rappresenta uno dei sintomi più comuni e complessi per il quale un paziente chiede aiuto.
• Assicurare immediata assistenza all’arrivo in P.S.
• Stratificare i pazienti secondo codici di gravità.
• Ridurre i tempi di attesa dei pazienti più gravi.
• Appropriatezza della diagnosi.
• Uso più razionale delle risorse.

 

L’infermiere ha un ruolo determinante nel riconoscimento del dolore, nella stratificazione del rischio e nella prontezza d’esecuzione in caso di emergenza / urgenza.

Lavorare in equipe con l’ausilio di protocolli prestabiliti.

Il tutto deriva da … alta competenza, responsabilità, professionalità ed aggiornamento.

 

Figura 1

 

                           

 

Figura 2

 

 

 

Figura 3

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

·         Ottani F. et al.,Position Paper. Percorso di valutazione del dolore toracico. Valutazione dei requisiti di base per l’implementazione negli ospedali italiani.G Ital Cardiol 2009;10: 46-63.

 

·         Task Force on the management of chest pain .Eur Heart J 2002;23:1153-76.

 

 

·         Conti A. et al., Effectiveness of a multidisciplinary chest pain unit for the assessment of coronary syndromes and risk stratification in the Florence area. Am Heart 2002;144:630-35

 

·         Ciolli A. et al., Urgenze Cardiologiche in Pronto Soccorso.Casa Editrice Scientifica Internazionale 2010.

 

·         Miceli D. et al.,Manuale Cardionursing. Centro Scientifico Editore 2005.