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Dal quaderno di consegna alla Cartella Clinica Integrata
Gnarra Enrico, Tancredi Aniello, Volpe Olinda, Citera Anna, Cirillo Adriano, Elia Antonio Carmine, Musto Antonio, Puglia Antonio, Curcio Francesca, Marotta Sabina, Di Fluri Lucia, Ruggiero Roberto, Gregorio Giovanni U.O. Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo Della Lucania Dipartimento Cardiovascolare ex ASL SA 3 - ASL Salerno
Premessa L’attività infermieristica in questi anni ha conosciuto un’evoluzione per certi versi inattesa, fortemente voluta dal corpo professionale stesso e rivolta ad una professionalizzazione sempre crescente; i sociologi sono persuasi a ritenere concluso il processo di professionalizzazione infermieristica con l’ingresso della formazione in università. Tale percorso, non privo di ostacoli, ha segnato il passaggio da un’attività subordinata e poco responsabile guidata dal mansionario, ad un’attività pienamente professionale espressa nell’autonomia di lavoro e nella responsabilità piena del proprio operato. Le varie tappe sono state scandite da vari provvedimenti legislativi, basta pensare al DMS del 14 Settembre del 1994, n. 739 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”. Tale provvedimento all’articolo 1 definisce l’infermiere come colui che: a) Partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività formulando i relativi obiettivi. b) Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico. c) Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche-terapeutiche. In seguito, con la legge n. 42 del 26/02/99, la definizione “professione sanitaria ausiliaria” viene sostituita con la definizione “professione sanitaria”, ma ciò che più conta è l’abolizione del DPR 225/74 conosciuto come il “mansionario”. La professione ed i compiti dell’infermiere sono radicalmente mutati, perciò vincoli normativi e vincoli di carattere deontologico impongono che le attività infermieristiche siano dimostrabili e documentabili.
Cenni storici La storia della cartella clinica si perde nei tempi e parallelamente alla storia della medicina:già nell’età paleolitica,in alcune caverne della Spagna,sono stati trovati in alcuni graffiti,tracce emblematiche di cartelle cliniche,così nell’era delle Piramidi,nel 3000-2000 a.C., ci fu chi si occupò di registrare le sue attività di medico e poi ai tempi di Ippocrate negli Asclepei,templi ospedale,furono trovate colonne scolpite con nomi di pazienti e brevi storie delle loro affezioni. Infatti si dice che fu proprio Ippocrate ad inventare la cartella clinica,teorizzando sulla necessità di osservare razionalmente i pazienti prendendone in considerazione e annotandone l’aspetto e i sintomi:l’esame complessivo deve estendersi anche al passato (anàmnesis,ricordo) ,per poter individuare il male (diagnosis,conoscenza) e ipotizzare ragionevolmente il decorso (prognosis,previsione). Infine nella Roma antica Galeno fondò la scuola sulla casistica con pubblicazioni dei resoconti medici nei Romana Acta Diurna affissi nel foro. L’uso sistematico di una documentazione clinica sul singolo malato viene fatto risalire a Leonardo Botallo nel secolo decimo sesto. La sistematizzazione dell’utilizzo della cartella clinica nella pratica la si deve a Pierre Cabanis a fine del 1700. L’obbligo della cartella clinica cartacea in Italia nasce per il decreto legislativo 6972 del 1890. Regio decreto relativo alle norme sui manicomi introduce il fascicolo personale degli ammalati di mente (16 agosto1909). Nel 1917 nella Definizione del Programma di standardizzazione degli ospedali,oltre agli Standard minimi per gli ospedali,si stabilisce che per ogni paziente deve essere redatta una cartella clinica accurata,completa e accessibile.
Dalla cartella infermieristica alla cartella integrata La cartella clinica è uno strumento essenziale per gestire e documentare un processo assistenziale complesso quale quello relativo ad un ricovero ospedaliero;dalla semplice registrazione di pochi dati essenziali del paziente e della sua malattia si è passati alla raccolta di sempre più numerosi documenti sanitari e di informazioni che,nella loro articolazione organica e logica,devono soddisfare numerose necessità e non solamente quelle clinico-dignostico-terapeutiche. Basti pensare alla cartella clinica come strumento per la verifica della qualità delle prestazioni,intesa essenzialmente come appropriatezza definita in base a linee guida e standard di comportamento,a garanzia di uniformità degli interventi,verifica degli esiti e programmazione di miglioramento. La registrazione sulla cartella clinica di tutte le azioni,i processi,gli avvenimenti relativi ad un ricovero è fondamentale per assicurare trasparenza e chiarezza nella erogazione di prestazioni corrette,appropriate e tempestive da parte di tutti gli operatori sanitari coinvolti nel percorso clinico-assistenziale di un paziente ricoverato. La integrazione delle diverse competenze professionali che partecipano al processo di cura,indispensabile in un percorso che vede coinvolte l’autonomia e la responsabilità di diversi professionisti sanitari e che ha come strumento la cartella clinica integrata,rappresenta uno strumento formativo molto efficace, in quanto consente uno sviluppo culturale di tutti gli attori interessati,con conseguente significativo miglioramento della efficienza e dell’efficacia delle cure. La cartella infermieristica(integrata o informatizzata),permette di formulare un piano di assistenza articolato in cinque momenti:
Nella prima fase si tratta della raccolta di dati anagrafici e anamnestici e dati necessari ad individuare i bisogni delle persone che hanno comportato il ricovero presso la struttura ospedaliera. La diagnosi infermieristica è una descrizione dei problemi di salute attuale o potenziali che gli infermieri, in virtù della loro formazione ed esperienza, sono capaci ed autorizzati ad affrontare. La Pianificazione e l’Attuazione dell’assistenza infermieristica, costituiscono le fasi più importanti di tutto il ciclo, in quanto è proprio in queste fasi che si stabilisce e poi si eroga in concreto l’assistenza sanitaria. Nella parte della cartella infermieristica dedicata alla pianificazione dell’assistenza va riportato ciò che andrà praticato al paziente a breve o medio termine, sostituendo così il vecchio quaderno delle consegne, strutturato ,quindi, come diario clinico, ancora separato, anche se raffrontabile a quanto scritto dal medico nella cartella clinica. Nella parte dedicata all’attuazione dell’assistenza va riportato oltre che la data e la firma di chi ha effettuato la prestazione, tutto ciò che è stato realizzato di quanto pianificato in modo da evitare dimenticanze, nonché rilevare eventuali discordanze tra prescrizione ed attuazione dell’assistenza. Ultima fase è la Valutazione. Perché valutare? Perché se non si valuta non potremmo mai essere sicuri se i nostri interventi sono stati efficaci e non potremmo mai migliorarci. Cosa valutare:
Da queste premesse è scaturita la necessità di utilizzare un unico documento che integri l’operato di tutti gli operatori sanitari medici, infermieri, e tecnici, e che faciliti il coinvolgimento del paziente in tutti i processi decisionali di diagnosi e cura che lo riguardano.
La nostra esperienza Da circa un anno, anche se ancora in via sperimentale, è in uso nella nostra U.O. la Cartella Clinica Integrata. L’utilizzo di due cartelle diverse (una medica e l’altra infermieristica) all’interno della stessa U.O. possono dar luogo a numerosi problemi: ridondanza di raccolta e registrazione dei dati; dispersione delle informazioni; valutazioni diverse su singoli eventi; mancanza di pianificazione degli interventi; difficoltà a reperire i dati su due cartelle distinte per la valutazione di un eventuale piano di riabilitazione; maggiore possibilità di errori. La nostra cartella clinica elaborata presenta una struttura modulare costituita da una parte fissa ed una parte mobile. Nella sezione fissa sono raccolti i dati anagrafici, anamnestici e valutati i bisogni assistenziali dell’utente. Questa parte è formulata in modo da favorire una compilazione guidata che potrà essere propedeutica all’utilizzo di una futura cartella informatizzata. Nella sezione mobile, che è costituita da schede, sono raccolte: la scheda della terapia, il diario clinico/infermieristico giornaliero, dove medici e infermieri annotano le osservazioni riguardanti lo stato di salute del paziente, i consensi informati e varie schede aggiuntive: scheda per il monitoraggio dei marchers cardiaci, scheda del profilo glicemico, scheda per il monitoraggio dell’INR e PTT, ecc. Sia nella parte fissa che nella parte mobile sono previsti degli spazi per individuare l’operatore che effettua la prestazione. Per quanto riguarda la scheda della terapia, c’è lo spazio sia per la firma del medico che prescrive, sia per l’infermiere che somministra. Tale scheda può essere definita uno strumento di comunicazione interna,che integra in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico dei pazienti ricoverati. Il documento viene impiegato dai medici per effettuare la prescrizione e dagli infermieri per effettuare la somministrazione durante il periodo di ricovero. La scheda terapeutica unica è da considerarsi parte integrante della cartella clinica. Pertanto alla dimissione del paziente la scheda terapeutica va archiviata all’interno della cartella clinica. La STU deve essere compilata a caratteri stampatello esclusivamente con la penna di colore nero o blu.
Obiettivi e Vantaggi. Lo scopo dell’intervento è il superamento della cartella clinica ed infermieristica a favore di un’unica cartella integrata. La cartella clinica integrata prima di essere uno strumento operativo è uno strumento culturale che, oltre ad arricchire il confronto fra i vari professionisti favorisce l’approccio solistico all’utente. Obiettivi del progetto sono: favorire l’approccio multidisciplinare ai problemi di salute dell’utente; migliorare la pianificazione delle attività sanitarie; migliorare la qualità della documentazione sanitaria; assicurare una migliore trasparenza degli atti medici e infermieristici per consentire un migliore accesso ai dati. Vantaggi attesi sono rappresentati da: eliminazione della doppia registrazione dei dati (medico/infermieristici); ottimizzazione del tempo/lavoro per altre attività clinico/assistenziali.
Conclusioni ed ipotesi di sviluppo La cartella clinica integrata rappresenta uno strumento unico e multidisciplinare che raccoglie tutte le informazioni legate alla cura e all’assistenza del paziente. Essa nasce dalla consapevolezza che non si possono erogare risposte adeguate ai bisogni dell’utente se non vi è un coordinamento dei processi clinici/assistenziali ed un’integrazione dei saperi e delle abilità di tutti gli operatori professionali. Come ipotesi di sviluppo si può pensare alla cartella integrata nell’attesa di definire e implementare il percorso relativo alla informatizzazione.
-Pini M.,Alinovi A. la Cartella clinica orientata sui problemi Piccin Editore Padova 1983 -Gruppo documentazione clinica e consenso informato-Progetto Ospedale Modello ASUR/Zona Territoriale n. 5-Jesi -L’infermiere 1/2008 Aggiornamenti/ Studi ed esperienze Genova -DMS 14 settembre 1994 n. 739 Regolamento concernete la individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere. -Gestione Rischio Clinico-La Prevenzione degli errori di terapia (Scheda Terapeutica Unica) Luisa Natucci.
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