la terapia con StatinE: 

L’ ESPERIENZA DEL Proggetto A.P.E.

 

Roberto Viceconti, Dimitris Christodoulakis, Filippo Gatto,

Giovanni Gregorio

U.O. Utic-Cardiologia Ospedale S. Luca

Dipartimento Cardiovascolare Vallo della Lucania ASL SA 3

 

Il Progetto APE (Appropriatezza Prescrittiva nella Terapia con Statine) condotto dal Centro per Dislipidemie attivo presso la U.O. Utic-Cardiologia dell’Ospedale San Luca di Vallo della Lucania ha i seguenti obbiettivi:

a)      la valutazione  del percorso diagnostico-terapeutico applicato al controllo della colesterolemia come fattore di rischio in soggetti  eleggibili alla terapia ipocolesteromizzante con statine

b)      Nei soggetti eleggibili alla terapia con statine, effettuare  una valutazione complessiva del rischio cardiovascolare, implementare il trattamento della ipercolesterolemia coniugando misure farmacologiche, dietetiche e di stile di vita

c)       ottimizzare la terapia  alle dosi ottimali  e valutare la aderenza dei pazienti alla terapia ed il raggiungimento degli obbiettivi terapeutici definiti dalle Linee Guida dell’NCEP-ATPIIe successivi aggiornamenti (LDL-C-100 mg/dl e LDL-C-70 mg/dl).

d)      Valutare il rischio clinico connesso alla terapia  con statine

 La ricerca si compone di due fasi:

-          una fase di arruolamento

-          una fase di follow-up

 

 

L’arruolamento: Sono stati arruolati 100  soggetti di anni 61,2 + 14,5 ( 81 maschi e 19 femmine).

Sulla base della stratificazione del rischio eseguita al momento dell’arruolamento ed indicata nella Tabella I , 7 pazienti erano affetti da Ipercolesterolemia Familiare e 93 da Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, di cui un soggetto   a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20%)  (prevenzione primaria) e 92 soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria).

Il livello di istruzione, l’attività lavorativa  ed i dati anamnestici sono indicate nelle tabelle II, III e IV

I parametri antropometrici, emodinamici e di laboratorio presenti all’arruolamento sono indicate nelle tabelle V e VI.

Le terapie in atto al momento dell’arruolamento sono indicate nella tabella VII .

Dei 100 soggetti arruolati:

-          97 erano in classe Killip 1

-          3 in cLasse Killip 2

-          24 erano normopeso (BMI inferiore a 25)

-          40 erano in sovrappasso (BMI superiore a 25 nei maschi e 24 nelle femmine)

-          36 erano obesi (BMI superiore a 30)

 

Tabella I

Stratificazione e valutazione del rischio

 

A.P. E. – TABELLA  1 – STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

 

O 1 dislipidemia familiare

 

O 2 ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:

 

O A in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20%)  (prevenzione primaria)

O B in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria)

 

 

O 3 iperlipidemia non corretta dalla sola dieta:

 

O A indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi)

O B in pazienti con insufficienza renale cronica

 

 

 

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

 

O 1 alto rischio (presenza di cardiopatia ischemica (CAD) o equivalenti di rischio, cioè forme di malattia aterosclerotica clinica non coronarica, diabete, oppure presenza di 2 o più fattori di rischio maggiori (FR) * con rischio stimato di cardiopatia ischemica > 20% a 10 anni).

 

Inizio della terapia farmacologia  per livelli di LDL > 130mg/dl (opzionale per valori tra 100 e 130mg/dl),

 

O A target dell’LDL  <100mg/dl

O B  target di C-LDL <70mg/dl ( desiderabile nei pazienti a rischio molto alto)

 

rischio moderato ( presenza di 2 o più FR con rischio stimato di CAD fra 10 e 20% a 10 anni).

Inizio della terapia farmacologica  per valori di C-LDL > 130mg/dl dopo trattamento dietetico.

 

O A target  C- LDL 130 mg/dl e valori desiderabili di  C-LDL <100 mg/dl

 

O rischio basso presenza di 0-1 FR che nella maggioranza dei casi si accompagna ad una incidenza di CAD a 10 anni < 10%) Inizio della terapia farmacologica  per valori C-LDL > 160mg/dl dopo trattamento dietetico.

O  target LDL  <160mg/dl

 

*I  FR da valutare ai fini della stratificazione sono: fumo di sigaretta, pressione arteriosa >140/90 o trattamento antipertensivo in atto, basso colesterolo HDL(<40mg/dl), storia familiare di eventi coronarici prematuri (<55aa per parenti di I grado maschi e <65aa per femmine), età (>45aa per gli uomini e > 55aa per le donne); il colesterolo HDL >60mg/dl vale come fattore “negativo”, rimuovendo cosi’ un fattore di rischio dal conteggio totale.

 

 

 

 

 

TABELLA  II

 Livello di istruzione

 

 

 

media

media

laurea

Analfabeta

elementare

inferiore

superiore

 

1

33

10

33

23

 

TABELLA III

Attività lavorativa

 

PENSIONATO

REMUNERATO

REMUNERATO

CASALINGA

DISOCCUPATO

 

DIPENDENTE

AUTONOMO

 

 

48

27

22

2

1

 

 

 

TABELLA IV

Dati anamnestici

 

 

 

FAMILIARITA' CAD

84

PTCA

53

FAMILIARITA' DIABETE

22

IMP

54

FAMILIARITA'  DISLIPIDEMIA

23

ANGINA PECTORIS

10

SEDENTARIETA'

47

M.V. PERIFERICA

2

FUMO

21

SCOMPENSO

2

IPERCOLESTEROLEMIA

100

ICTUS-TIA

5

IPERTRIGLICERIDEMIA

4

INS. RENALE

1

DIABETE

20

BPCO

4

IPERTENSIONE ARTERIOSA

72

GASTOPATIA

7

BAC

17

ALLERGIA

2

 

 

TABELLA V

 Parametri antropometrici ed emodinamici

 

 

 

PESO

78,7

+

14,1

ALTEZZA

167,4

+

9,1

B.M.I.

28,0

+

3,9

Circonferenza Addominale

100,8

+

10,2

PAS

126,1

+

26,9

PAD

79,9

+

12,9

F.C.

63,2

+

11,4

F.E.

55,6

+

11,2

  

 

 

 

 

 

 

 

 

TABELLA VI Parametri di laboratorio

 

 

G ROSSI

4.620,9

+

683,5

AC URICO

5,1

+

2,3

GL BIANCHI

6.685,7

+

2.254,6

PROT C

4,9

 +

8,9

PIASTRINE

210.859,0

+

64.966,9

FIBRINOGENO

252,0

+

80,7

CREATININA

0,7

+

0,4

COLESTEROLO TOT-

172,6

 +

43,7

GLICEMIA

111,4

 +

24,5

COLESTEROLO  LDL

40,1

+

14,3

GOT

21,4

+

9,3

COLESTEROLO  HDL

101,0

+

38,7

GPT

22,7

+

11,8

TRIGLICERIDEMIA

160,8

+

118,3

GAMMAGT

28,6

+

20,7

APO A

132,4

+

52,9

AMILASI

33,4

+

33,4

APO B

109,7

+

135,7

CK

114,7

+

75,9

Lp(a)

38,9

+

40,2

 

 

-          47 presentavano obesità viscerale (Circonferenza addominale maggiore di 102 nei ,aschi e di 88 nelle femmine)

-          77 presentavano all’ecodoppler carotidep IMT superiore a 9 mmm

-          56 avevano stenosi carotidea  inferire al 50 %

-          4 presentavano stenosi carotidea compresa tra 51 e 90 %

-          2 presentavano stenosi carotidea superiore al 90 %.

 

 

 

TABELLA VII

Terapia in atto al momento dell’arruolamento

 

 

STATINA

PUFA

TAO

ANTIAGGREGANTI

BETABLOCCANTI

67

11

2

89

87

ANTIDIABETICI ORALI

INSULINA

ACEI

SARTANICI

CA-ANTAGONISTI

14

1

72

12

27

DIURETICO

NITRODERIVATI

GASTROPROTETTORI

ANTITIROIDEI

ANTIGOTTOSI

15

19

14

2

1

 

 

 

La aderenza alla terapia è stata giudicata:

-          scarsa in 5 pazienti, che avevano sospeso la terpia ( 3 con la motivazione che assumevano troppi farmaci; 2 perché la coleterlemia s’era normalizzata).

-          Sufficiente in 20 pazienti che assumevano le statine con sufficiente regolarità

-          Buona in 76 pazienti che  assumano con regolarità la statuina.

Sulla base della stratificazione del rischio e dei target  colesterolo indicati nella Tabella I i target di colesterolo sono rappresentati da valori di colesterolo LDL < 70 nell’83 % dei pazienti, 13 < 100 e  4 < 160. Sulla bse dei target individuati il 71 % dei pazienti arruolati presentava valori di colesterolemia non a target.

Dai dati della fase di arruolamento si evince che esiste un mancato raggiungimento del target terapeutico in un’elevata quota di pazienti, in particolar modo tra quelli a rischio elevato e che non vi è un  monitoraggio valido  dell’efficacia del trattamento ipocolesterolemizzante

 

BIBLIOGRAFIA

 

Giovanni Gregorio Filippo Gatto Francesco Giancotti Maria Serafino Giuseppe Di Fluri: Il progetto A.P.E. Appropriatezza Prescrittiva nella Terapia Con Statine .Il Cuore Oggi e Domani 2007 Paestum 4-5 Ottobre Atti: 42-46

 

Giuseppe Bottiglieri, Filippo Gatto, Francesca Innelli, Anna Cuda, Giovanni Gregorio Appropriatezza Prescrittiva nella Terapia Con Statine: dati preliminari  dal  progetto A.P.E. Il Cuore Oggi e Domani 2008 Paestum 9-10 Ottobre Atti: 303-305

 

Giuseppe Bottiglieri, Maria Rosaria Cillo, Filippo Gatto,  Giovanni Gregorio Progetto A.P.E. Appropriatezza Prescrittiva nella Terapia Con Statine . Il Cuore Oggi e Domani 2008 Paestum 9-10 Ottobre Atti: 303-305 Azienda Sanitaria Locale Salerno 3 2009.