la terapia con StatinE:
L’ ESPERIENZA DEL Proggetto A.P.E.
Roberto Viceconti, Dimitris Christodoulakis, Filippo Gatto,
Giovanni Gregorio
U.O. Utic-Cardiologia Ospedale S. Luca
Dipartimento Cardiovascolare Vallo della Lucania ASL SA 3
Il Progetto APE (Appropriatezza Prescrittiva nella Terapia con
Statine) condotto dal Centro per Dislipidemie attivo presso la
U.O. Utic-Cardiologia dell’Ospedale San Luca di Vallo della
Lucania ha i seguenti obbiettivi:
a)
la valutazione del percorso diagnostico-terapeutico
applicato al controllo della colesterolemia come fattore di
rischio in soggetti eleggibili alla terapia
ipocolesteromizzante con statine
b)
Nei soggetti eleggibili alla terapia con statine,
effettuare una valutazione complessiva del rischio
cardiovascolare, implementare il trattamento della
ipercolesterolemia coniugando misure farmacologiche, dietetiche
e di stile di vita
c)
ottimizzare la terapia alle dosi ottimali e valutare
la aderenza dei pazienti alla terapia ed il raggiungimento degli
obbiettivi terapeutici definiti dalle Linee Guida dell’NCEP-ATPIIe
successivi aggiornamenti (LDL-C-100 mg/dl e LDL-C-70 mg/dl).
d)
Valutare il rischio clinico connesso alla terapia con
statine
La ricerca si
compone di due fasi:
-
una fase di arruolamento
-
una fase di follow-up
L’arruolamento:
Sono stati arruolati 100 soggetti di anni 61,2 + 14,5 (
81 maschi e 19 femmine).
Sulla base della
stratificazione del rischio eseguita al momento
dell’arruolamento ed indicata nella Tabella I , 7 pazienti erano
affetti da Ipercolesterolemia Familiare e 93 da
Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, di cui un
soggetto a rischio
elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a
10 anni > 20%) (prevenzione primaria) e 92 soggetti con
coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia
obliterante periferica o pregresso infarto o diabete
(prevenzione secondaria).
Il livello di istruzione,
l’attività lavorativa ed i dati anamnestici sono indicate nelle
tabelle II, III e IV
I parametri antropometrici,
emodinamici e di laboratorio presenti all’arruolamento sono
indicate nelle tabelle V e VI.
Le terapie in atto al momento
dell’arruolamento sono indicate nella tabella VII .
Dei 100 soggetti arruolati:
-
97 erano in classe Killip 1
-
3 in cLasse Killip 2
-
24 erano normopeso (BMI inferiore a 25)
-
40 erano in sovrappasso (BMI superiore a 25 nei maschi e
24 nelle femmine)
-
36 erano obesi (BMI superiore a 30)
Tabella I
Stratificazione e valutazione del rischio
A.P.
E. – TABELLA 1 – STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
O
1 dislipidemia familiare
O
2 ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:
O A
in soggetti a rischio elevato di un primo evento
cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20%)
(prevenzione primaria)
O B
in soggetti con coronaropatia
documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante
periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione
secondaria)
O
3 iperlipidemia non corretta dalla sola dieta:
O A
indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e
inibitori della aromatasi)
O B
in pazienti con insufficienza renale cronica
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
O
1 alto rischio (presenza di cardiopatia ischemica
(CAD) o equivalenti di rischio, cioè forme di malattia
aterosclerotica clinica non coronarica, diabete, oppure
presenza di 2 o più fattori di rischio maggiori (FR) *
con rischio stimato di cardiopatia ischemica > 20% a 10
anni).
Inizio della terapia farmacologia per livelli di LDL >
130mg/dl (opzionale per valori tra 100 e 130mg/dl),
O A
target dell’LDL <100mg/dl
O B
target di C-LDL <70mg/dl ( desiderabile nei pazienti a
rischio molto alto)
O
rischio moderato ( presenza di 2 o più FR con
rischio stimato di CAD fra 10 e 20% a 10 anni).
Inizio della terapia farmacologica per valori di C-LDL
> 130mg/dl dopo trattamento dietetico.
O A
target C- LDL 130 mg/dl e valori desiderabili di C-LDL
<100 mg/dl
O
rischio basso presenza di 0-1 FR che nella
maggioranza dei casi si accompagna ad una incidenza di
CAD a 10 anni < 10%) Inizio della terapia farmacologica
per valori C-LDL > 160mg/dl dopo trattamento dietetico.
O
target LDL <160mg/dl
*I FR da valutare ai
fini della stratificazione sono: fumo di sigaretta,
pressione arteriosa >140/90 o trattamento antipertensivo
in atto, basso colesterolo HDL(<40mg/dl), storia
familiare di eventi coronarici prematuri (<55aa per
parenti di I grado maschi e <65aa per femmine), età
(>45aa per gli uomini e > 55aa per le donne); il
colesterolo HDL >60mg/dl vale come fattore “negativo”,
rimuovendo cosi’ un fattore di rischio dal conteggio
totale.
|
TABELLA II
Livello di istruzione
|
|
media |
media |
laurea |
Analfabeta |
elementare |
inferiore |
superiore |
|
1 |
33 |
10 |
33 |
23 |
TABELLA III
Attività lavorativa
PENSIONATO |
REMUNERATO |
REMUNERATO |
CASALINGA |
DISOCCUPATO |
|
DIPENDENTE |
AUTONOMO |
|
|
48 |
27 |
22 |
2 |
1 |
TABELLA IV
Dati anamnestici
FAMILIARITA' CAD |
84 |
PTCA |
53 |
FAMILIARITA' DIABETE |
22 |
IMP |
54 |
FAMILIARITA' DISLIPIDEMIA |
23 |
ANGINA PECTORIS |
10 |
SEDENTARIETA' |
47 |
M.V. PERIFERICA |
2 |
FUMO |
21 |
SCOMPENSO |
2 |
IPERCOLESTEROLEMIA |
100 |
ICTUS-TIA |
5 |
IPERTRIGLICERIDEMIA |
4 |
INS. RENALE |
1 |
DIABETE |
20 |
BPCO |
4 |
IPERTENSIONE ARTERIOSA |
72 |
GASTOPATIA |
7 |
BAC |
17 |
ALLERGIA |
2 |
TABELLA V
Parametri antropometrici ed emodinamici
PESO |
78,7 |
+ |
14,1 |
ALTEZZA |
167,4 |
+ |
9,1 |
B.M.I. |
28,0 |
+ |
3,9 |
Circonferenza Addominale |
100,8 |
+ |
10,2 |
PAS |
126,1 |
+ |
26,9 |
PAD |
79,9 |
+ |
12,9 |
F.C. |
63,2 |
+ |
11,4 |
F.E. |
55,6 |
+ |
11,2 |
TABELLA VI Parametri di laboratorio
G ROSSI |
4.620,9 |
+ |
683,5 |
AC URICO |
5,1 |
+ |
2,3 |
GL BIANCHI |
6.685,7 |
+ |
2.254,6 |
PROT C |
4,9 |
+ |
8,9 |
PIASTRINE |
210.859,0 |
+ |
64.966,9 |
FIBRINOGENO |
252,0 |
+ |
80,7 |
CREATININA |
0,7 |
+ |
0,4 |
COLESTEROLO TOT- |
172,6 |
+ |
43,7 |
GLICEMIA |
111,4 |
+ |
24,5 |
COLESTEROLO LDL |
40,1 |
+ |
14,3 |
GOT |
21,4 |
+ |
9,3 |
COLESTEROLO HDL |
101,0 |
+ |
38,7 |
GPT |
22,7 |
+ |
11,8 |
TRIGLICERIDEMIA |
160,8 |
+ |
118,3 |
GAMMAGT |
28,6 |
+ |
20,7 |
APO A |
132,4 |
+ |
52,9 |
AMILASI |
33,4 |
+ |
33,4 |
APO B |
109,7 |
+ |
135,7 |
CK |
114,7 |
+ |
75,9 |
Lp(a) |
38,9 |
+ |
40,2 |
-
47 presentavano obesità viscerale (Circonferenza
addominale maggiore di 102 nei ,aschi e di 88 nelle femmine)
-
77 presentavano all’ecodoppler carotidep IMT superiore a
9 mmm
-
56 avevano stenosi carotidea inferire al 50 %
-
4 presentavano stenosi carotidea compresa tra 51 e 90 %
-
2 presentavano stenosi carotidea superiore al 90 %.
TABELLA VII
Terapia in atto al momento dell’arruolamento
STATINA |
PUFA |
TAO |
ANTIAGGREGANTI |
BETABLOCCANTI |
67 |
11 |
2 |
89 |
87 |
ANTIDIABETICI ORALI |
INSULINA |
ACEI |
SARTANICI |
CA-ANTAGONISTI |
14 |
1 |
72 |
12 |
27 |
DIURETICO |
NITRODERIVATI |
GASTROPROTETTORI |
ANTITIROIDEI |
ANTIGOTTOSI |
15 |
19 |
14 |
2 |
1 |
La aderenza alla terapia è stata
giudicata:
-
scarsa in 5 pazienti, che avevano sospeso la terpia ( 3
con la motivazione che assumevano troppi farmaci; 2 perché la
coleterlemia s’era normalizzata).
-
Sufficiente in 20 pazienti che assumevano le statine con
sufficiente regolarità
-
Buona in 76 pazienti che assumano con regolarità la
statuina.
Sulla base della stratificazione del
rischio e dei target colesterolo indicati nella Tabella I i
target di colesterolo sono rappresentati da valori di
colesterolo LDL < 70 nell’83 % dei pazienti, 13 < 100 e 4 <
160. Sulla bse dei target individuati il 71 % dei pazienti
arruolati presentava valori di colesterolemia non a target.
Dai dati della fase di
arruolamento si evince che esiste un mancato raggiungimento del
target terapeutico in un’elevata quota di pazienti, in
particolar modo tra quelli a rischio elevato e che non vi è un
monitoraggio valido dell’efficacia del trattamento
ipocolesterolemizzante
BIBLIOGRAFIA
Giovanni Gregorio Filippo Gatto Francesco Giancotti Maria
Serafino Giuseppe Di Fluri: Il progetto A.P.E. Appropriatezza
Prescrittiva nella Terapia Con Statine .Il Cuore Oggi e Domani
2007 Paestum 4-5 Ottobre Atti: 42-46
Giuseppe Bottiglieri, Filippo Gatto, Francesca Innelli, Anna
Cuda, Giovanni Gregorio
Appropriatezza Prescrittiva nella Terapia Con Statine:
dati preliminari dal
progetto A.P.E.
Il Cuore Oggi e Domani 2008 Paestum 9-10 Ottobre Atti:
303-305
Giuseppe Bottiglieri, Maria Rosaria Cillo, Filippo Gatto,
Giovanni Gregorio
Progetto A.P.E. Appropriatezza Prescrittiva nella Terapia
Con Statine . Il
Cuore Oggi e Domani 2008 Paestum 9-10 Ottobre Atti: 303-305
Azienda Sanitaria Locale Salerno 3 2009.