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La prescrizione delle statine fra note ministeriali, delibere regionali, linee guida e pratica clinica
Luigi Di Gregorio
Premessa
La prescrivibilità delle statine a carico del SSN è regolata dalla nota AIFA n.13 ed è limitata ai pazienti affetti da disliplidemie familiari, ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta in prevenzione primaria (in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore, rischio a 10 anni del 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità) e secondaria (in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete), iperlipidemie non corrette dalla sola dieta indotte da farmaci (immunosoppressione, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) e in pazienti con insufficienza renale cronica. La corretta alimentazione rappresenta, insieme all’aumento dell’attività fisica ed alla sospensione del fumo, il primo provvedimento da attuare nel controllo del rischio cardiovascolare. Solo dopo tre mesi di dieta adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo corretto, dopo aver escluso le cause di dislipidemia secondaria ad altra patologia, si può valutare il rischio cardiovascolare ai fini della prescrizione dei farmaci. Le correzioni delle abitudini alimentari, l’aumento dell’ attività fisica insieme con la sospensione del fumo devono essere mantenuti anche quando viene iniziata la terapia farmacologica. L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale. Secondo la nota 13 i pazienti che hanno diritto alle statine in regime di rimborsabilità sono, per la maggior parte, ad alto rischio o a rischio molto alto; per tali soggetti, pertanto, i target di C-LDL indicati dalle linee guida stilate dalla più importanti società scientifiche internazionali sono, rispettivamente, < 100 mg/dL e < 70 mg/dL. In base alla loro differente efficacia le statine possono essere suddivise in due categorie: quelle che determinano una riduzione del C-LDL fino al 40% (Simvastatina 20-40 mg, Pravastatina 20-40 mg, Lovastatina 20 mg, Fluvastatina 80 mg, Atorvastatina 10 mg, Rosuvastatina 5 mg) e quelle che determinano una riduzione del C-LDL maggiore del 40% (Rosuvastatina 10mg, 20mg e 40 mg, Atorvastatina 20 mg, 40 mg e 80 mg). La molecola da utilizzare ed il relativo dosaggio deve essere scelta sulla base dei dati clinici e della valutazione del rischio cardiovascolare di ciascun paziente, oltreché dell’obiettivo in termini di riduzione del colesterolo LDL. La nota AIFA 13 non fa alcuna distinzione tra le diverse molecole ma, nell’ambito di ciascuna delle due categorie di statine (riduzione C-LDL < 40% e > 40%), dovrebbe essere utilizzata quella con il miglior rapporto costo/efficacia. Quando il colesterolo LDL di base non è particolarmente elevato, il target indicato dalle linee guida può essere raggiunto già con riduzioni modeste della colesterolemia ottenibili con qualunque statina. In questi casi l’utilizzo delle statine disponibili come farmaco equivalente rappresenterebbe la scelta migliore nel rapporto costo-efficacia.
DGRC n° 1883 del 26.11.2008
Sulla base di queste considerazioni confortate dai più accreditati trials clinici, la regione Campania ha inteso regolare la prescrizione di questi principi attivi attraverso la delibera di Giunta del 26 novembre 2008 n° 1883: “Piano di contenimento della spesa farmaceutica - Promozione dell'appropriatezza diagnostica e terapeutica nelle dislipidemie e dei farmaci equivalenti nella classe C10AA degli inibitori dell' HGM-CoA Reduttasi.” In base alla quale “…
“…a) I medici prescrittori (ove per prescrittori si intendono sia MMG e PLS, per quanto attiene la prescrizione su ricettario SSN, sia ospedalieri e specialisti ambulatoriali, nella prescrizione di indicazioni terapeutiche destinate al medico curante) all’atto della prescrizione di inibitori della HMG CoA Reduttasi (cat C10AA) devono attenersi rigorosamente alle indicazioni previste dalla Nota AIFA 13 secondo le modalità e le procedure della DGRC 1476 del 03.08.07. Qualora l’obiettivo del trattamento farmacologico sia la riduzione di LDL in misura non superiore al 37% ( con una riduzione cautelativa rispetto al 40% , percentuale rilevata in alcuni studi), devono essere prescritti farmaci inibitori della HMG CoA Reduttasi (cat. C10AA) equivalenti o comunque non coperti da brevetto;
1883: Indicazioni al trattamento con le statine
b) In considerazione dei dati in letteratura per facilitare il compito del prescrittore, dovranno essere applicate le seguenti indicazioni: 1. La corretta alimentazione rappresenta insieme all’ aumento della attività fisica ed alla sospensione del fumo, il primo provvedimento da attuare nel controllo del rischio cardiovascolare. Solo dopo tre mesi di dieta adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo corretto, dopo aver escluso le cause di dislipidemia secondaria ad altra patologia, si può valutare il rischio cardiovascolare, ai fini della prescrizione di farmaci. Le correzioni delle abitudini alimentari, l’aumento dell’ attività fisica insieme con la sospensione del fumo devono essere mantenuti anche quando viene iniziata la terapia farmacologica. 2. Ai pazienti che iniziano la terapia con statine e che rientrano nelle categorie cliniche o epidemiologiche di alto RCGA, definite nella precedente Delibera Regionale (Delibera Giunta Regione Campania n 1476 del 3-08-2007), sarà suggerito il ricorso ad una statina equivalente, che sarà rimborsabile. Nel caso il paziente non risponda a questa terapia, utilizzando le statine equivalenti sino al massimo dosaggio disponibile in commercio, si può fare ricorso a preparati, tra quelli indicati nella Nota 13, che siano più efficaci e che possano ridurre i livelli di LDL oltre il 50 %. Nel caso si scelgano queste ultime opzioni, occorre un’ attenta valutazione del rapporto beneficio / rischio, in quanto soprattutto ai dosaggi più alti, aumenta l’ incidenza di effetti avversi gravi. L’ obiettivo terapeutico deve essere raggiunto e mantenuto nel tempo, con una terapia regolare e continuativa. 3. I pazienti gia’ in terapia cronica con statine e che rientrano nelle categorie cliniche o epidemiologiche di alto RCGA, … continuano ad avere la rimborsabilita’ della terapia in corso con l’ obiettivo terapeutico dei 100 mg/dL di LDL colesterolo. Nel caso di non raggiungimento dell’ obiettivo terapeutico dei 100 mg/dL di LDL colesterolo, con la statina in uso, sino al massimo dosaggio disponibile in commercio, si puo’ fare ricorso a preparati, tra quelli indicati nella Nota 13, che siano piu’efficaci e che possano ridurre i livelli di LDL oltre il 50 %. Nel caso si scelgano queste ultime opzioni, occorre un’ attenta valutazione del rapporto beneficio / rischio, in quanto soprattutto ai dosaggi piu’ alti, aumenta l’ incidenza di effetti avversi gravi. L’obiettivo terapeutico deve essere raggiunto e mantenuto nel tempo, con una terapia regolare e continuativa.
1883: Procedure di prescrizione e controlli
Il medico specialista, ospedaliero o ambulatoriale di struttura pubblica o privata accreditata, redige il piano terapeutico, di cui all’allegato “1” della DGRC 1476 del 03.08.07, al fine della condivisione della scelta terapeutica da parte del medico di medicina generale. Tali piani terapeutici non prevedono termini di scadenza. Il medico di medicina generale annota sulla scheda sanitaria individuale la diagnosi ed il valore di C-LDL e le motivazioni di eventuali diverse scelte terapeutiche; d) I Direttori Generali delle aziende sanitarie dovranno adottare i provvedimenti necessari alla pedissequa osservanza del presente provvedimento, attivando iniziative tese a monitorare le prescrizioni e l'andamento della spesa relative ai farmaci della classe degli inibitori dell'HGM COA Reduttasi e relazionare in merito; e) i Direttori generali delle ASL, attraverso i responsabili di Distretto e dei Servizi farmaceutici territoriali, sono incaricati di: 1. vigilare sul controllo dell'appropriatezza prescrittiva di tali medicinali, secondo le limitazioni e le indicazioni riportate nella nota AIFA 13 secondo le modalità e le procedure della DGRC 1476 del 03.08.07 ; 2. effettuare costantemente la verifica dell’ottemperanza di quanto qui sancito, relazionando trimestralmente al Settore farmaceutico dell’Assessorato Regionale ; 3. programmare iniziative di farmacovigilanza attiva sull’uso di farmaci equivalenti al fine di monitorare il rispetto dei criteri di sicurezza e prevenire eventuali distorsioni nel processo distributivo dei farmaci. Dopo il prevedibile disappunto che segue, inevitabilmente, ad ogni provvedimento regionale in tema di farmaco-economia, la classe medica si è complessivamente adeguata al dettato delle delibera 1883 ravvisandone (ed il caso è piuttosto infrequente…) lo spirito e condividendone gli obiettivi che, una volta tanto, non sono penalizzanti per il Cittadino assistito e non mortificano la professionalità del medico nella sua scelta terapeutica. Si tratta di porre in essere una terapia “ragionata” che tenga conto delle diverse necessità del Paziente e della diversa efficacia delle molecole a disposizione. I Medici più attenti, probabilmente già di propria iniziativa, avevano un orientamento simile a quello prescritto dalla giunta regionale. Soffermiamoci sinteticamente sul dato clinico.
La diversa efficacia delle statine
Il dato ormai inconfutabile è che vi è una diversa efficacia fra le varie molecole della famiglia degli inibitori dell’HGM-CoA Reduttasi così come emerge dalla meta analisi dei più accreditati studi epidemiologici. Ma nell’utilizzo “appropriato” di un qualsiasi principio attivo vanno considerate alcune altre variabili che affiancano l’efficacia, in particolare gli effetti collaterali ed il rapporto costo-beneficio. Sulla base della valutazione complessiva del farmaco se ne decide la prescrizione dopo aver registrato l’insuccesso di ogni altro accorgimento non farmacologico per controllare la patologia che si va ad affrontare. Nel caso specifico è stata già più volte citata la necessità di consigliare un corretto stile di vita sia sul piano alimentare che su quello comportamentale con l’abolizione delle abitudini a rischio (fumo, sedentarietà etc). Conoscendo la storia clinica del soggetto da trattare, verificatone il profilo lipemico e gli indici di flogosi, valutate le eventuali co-morbilità e le terapie eventualmente in atto, si passa alla prescrizione della statina avendo come obiettivo la riduzione del colesterolo LDL al di sotto dei limiti sopra indicati e che variano a seconda della gravità del rischio cardio-vascolare globale. Le indicazioni della delibera sono (una volta tanto…) piuttosto chiare sia nell’assunto iniziale che nelle modalità prescrittive che non prevedono particolari aggravi burocratici in quanto, nel caso di utilizzo delle statine ad alto costo, prevedono solo una semplice annotazione sul diario clinico del Pz. La precisazione della diversa efficacia contiene in sé la diversa indicazione delle molecole ed è di tutta evidenza che il loro utilizzo sarà dettato da un attento monitoraggio dei livelli di LDL e dell’andamento clinico delle patologie in atto.
La 1883 e gli Specialisti
Notoriamente i colleghi Specialisti non sono sempre attenti a quanto disposto dall’AIFA in materia di prescrivibilità e rimborsabilità dei farmaci; Il loro coinvolgimento previsto dalla Giunta regionale appare quanto mai opportuno in quanto pone il medesimo quesito sulla opportunità di prescrivere l’una o l’altra statina e, nei casi previsti (alto rischio c.v.) impone la redazione del piano terapeutico che, al contrario di quanto avviene per altri principi attivi, non sarà un piano a termine, bensì una piano “definitivo” che non richiede verifiche e/o aggiornamenti. Le considerazioni conclusive su quanto deliberato dalla Giunta regionale in materia di contenimento della spesa farmaceutica, possono essere, tutto sommato, positive se si eccettua la reiterata filosofia del risparmio , la lunga teoria dei provvedimenti volti sempre e (purtroppo) soltanto in quella direzione, l’incapacità di affrontare e risolvere i veri nodi del disavanzo biblico accumulato nel tempo in cui la spesa per i farmaci non supera il 14%. Qualsiasi indicazione che vada nella direzione di una sempre più accurata appropriatezza prescrittiva sarà accolta con favore dai medici, ma vi sono ancora patologie gravi per le quali le note sono penalizzanti e che non tengono in alcun conto le reali esigenze di una sanità al passo coi tempi che investa in prevenzione ed intervenga su una rete ospedaliera pletorica ed inefficiente.
La 1883 ed i Medici di assistenza primaria
Per agevolare l’applicazione delle norme previste in delibera,nell’ambito del Distretto Sanitario di Vallo della Lucania, si è tenuto un incontro fra le Associazioni di Medicina in rete ed il Direttore Sanitario che ha portato alla redazione di un documento inviato poi a tutti i Mmg del Territorio in cui le disposizioni sono state “de-burocratizzate” allo scopo di facilitarne l’applicazione. I risultati verificati dal Servizio farmaceutico distrettuale evidenziano un sostanziale successo in termini di appropriatezza prescrittiva delle statine e, quindi, una più che accettabile osservanza dei principi dettati dalla Giunta Regionale. Sulla scorta di questo precedente, si ribadisce la necessità non più differibile di mettere a punto linee guida Aziendali sulle patologie di maggiore impatto sociale ed economico attraverso un gruppo di lavoro in cui siano rappresentati tutti le categorie mediche interessate.
Linee guida Aziendali (o distrettuali)
L’attuale configurazione provinciale dell’Azienda sanitaria rende tutto più arduo in termini organizzativi; l’alternativa potrebbe essere quella di verificare la fattibilità di protocolli e linee guida in Territori più contenuti ed omogenei come i Distretti sanitari. Restando in tema di statine, vorrei proporre uno schema di approccio al paziente con sospetta dislipidemia proposto dal Prof. Andrea Mazzetti del Dipartimento di medicina e scienze dell’invecchiamento dell’Università di Chieti-Pescara:
Tale schema (o altri che avessero il medesimo obiettivo) unitamente alle indicazioni prescrittive contenute nella 1883, basterebbero a disegnare un progetto di linea guida ragionata e condivisa tra Specialisti e Medici di assistenza primaria.
Conclusioni
Fin dagli anni 50 le informazioni ottenute da modelli animali suggerivano che un aumento della colesterolemia induceva un aumento dell’infiltrazione lipidica della parete arteriosa e, più in generale, la comparsa di modificazioni istopatologiche a livello della parete stessa, analoghe a quelle osservate nelle prime fasi dell’aterosclerosi umana. Due studi (Framingham e 7-Countries) modificarono radicalmente l’approccio alla malattia aterosclerotica in generale ed a quella coronarica in particolare approfondendo la nostra conoscenza sulla relazione fra queste patologie e valori elevati di colesterolo. Da quell’epoca le informazioni epidemiologiche a nostra disposizione sono diventate incontrovertibili così come il dovere di proporre una strategia di prevenzione del rischio cardio-vascolare globale sia in termini comportamentali che in termini farmacologici. Le statine sono, allo stato, le armi più potenti che abbiamo a disposizione per affrontare questo problema, ma è opportuno definirne l’utilizzo sulla base dell’efficacia e della tollerabilità. Le disposizioni contenute nella DGRC 1883 vanno in questa direzione realizzando un contenimento della spesa senza interferire sulla validità del trattamento.
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