IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE:
EPIDEMIOLOGIA E CLINICA.
Rodolfo Citro, Eduardo Bossone(*), Gennaro Provenza (**),
Marco Mariano Patella, Giovanni Gregorio.
U.O.
Utic-Cardiologia Ospedale San Luca Vallo della Lucania
Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania
(*) U.O.
Utic-Cardiologia Ospedale di Cava dei Tirreni
(**)
U.O. Utic-Cardiologia Ospedale di Sapri
Dipartimento Cardiovascolare ASL SA 3 Vallo della Lucania
INTRODUZIONE
L’ipertensione arteriosa polmonare (PAH) è un termine
usato per indicare una varietà di quadri clinici che hanno in
comune un danno caratterizzato da crescita e proliferazione
vascolare polmonare con conseguente aumento delle resistenze
vascolari e della pressione arteriosa polmonare che a loro volta
comportano una disfunzione ventricolare destra.
La PAH può essere idiopatica (IPAH; precedentemente
conosciuta come ipertensione polmonare primitiva) oppure
associata con altre noxae patogene incluse le patologie del
tessuto connettivo, l’infezione da HIV, l’ipertensione portale,
l’assunzione di farmaci anoressizzanti. Una recente
classificazione dell’ipertensione polmonare è mostrata in
tabella 1 (1). Dal punto di vista quantitativo l’ipertensione
polmonare viene distinta in base ai valori di pressione
arteriosa polmonare media in lieve (25-35 mmHg) moderata (36 e
45 mmHg) e severa (>45 mmHg).
Nell’ultima decade sono stati compiuti considerevoli progressi
nella conoscenza della patogenesi e nel trattamento della PAH.
Alcuni approcci terapeutici mirati verso specifici target
patogenetici stanno raccogliendo consensi nella comunità
medico-scientifica. Nonostante questi progressi, tuttavia, la
PAH rimane una patologia con prognosi severa e pericolosa per la
vita. Una diagnosi prococe ed una scelta ottimale e tempestiva
delle diverse opzioni terapeutiche rimangono l’elemento critico
nella gestione ottimale del paziente con questa patologia.
PATOGENESI
Il meccanismo specifico responsabile dello sviluppo della PAH è
a tutt’oggi sconosciuto. Sono state proposte varie ipotesi
patogenetiche per spiegare i fenomeni di vasocostrizione,
fibrosi ed ipertrofia che caratterizzano la PAH. I reperti
istopatologici attribuiscono un ruolo chiave al danno
endoteliale ed agli stimoli proliferativi. Mutazioni di un
componente (BMPR2) della superfamiglia del fattore di crescita
trasformante (TGF-) sono presenti in molti casi di PAH
familiare (2,3). Mutazioni associate con la PAH colpiscono anche
l’ALK/endoglina, un recettore per il TGF che causa anche la
teleangectasia emorragica ereditaria(4). Questi geni sembrano
avere un ruolo centrale nell’apoptosi o nella morte cellulare
programmata; anomalie acquisite od ereditarie della loro
regolazione o trascrizione potrebbero indurre angiogenesi.
Tuttavia, meno del 20% degli individui con mutazioni del BMPR2
sviluppano PAH; d’altro canto altre modificazioni genetiche e
fattori ambientali sono probabilmente necessari per indurre la
malattia (5-7).
Altri meccanismi patogenetici sono stati associati alla PAH: 1)
l’aumentata espressione dei carrier per la serotonina; 2) la
diminuita espressione degli enzimi responsabili la sintesi
dell’ossido nitrico e delle prostacicline; 3) alterazioni dei
canali del potassio; 4) l’aumento della produzione di alcuni
fattori di crescita (endotelina, fattori di crescita
dell’endotelio vascolare e fattori di crescita per le piastrine)
(8). Molte di queste osservazioni sono già alla base di alcune
modalità terapeutiche utilizzate nella pratica clinica, altre
invece sono oggetto di studi sperimentali e si attendono futuri
sviluppi.
PRESENTAZIONE CLINICA ED ITER DIAGNOSTICO
Il sintomo principale dei pazienti con PAH è la
dispnea da sforzo, indicativa di una incapacità ad aumentare
il flusso polmonare con l’esercizio (9). Dolore toracico da
sforzo, sincope ed edemi sono segni di una più severa
disfunzione ventricolare destra. Sfortunatamente la diagnosi
certa di PAH è frequentemente tardiva, a causa dei sintomi
aspecifici riferiti dai pazienti e di reperti obiettivi
sfuggenti e/o poco impressivi. Ciascuna forma, sia quella
idiopatica che quelle associate, è caratterizzata da
epidemiologie diverse, che si riflettono in dati di statistica
sanitaria specifici (tabella 2).
La diagnosi di PAH è il risultato di una valutazione
complessiva che include parametri derivanti dall’impiego di più
modalità diagnostiche come: test di funzionalità respiratoria,
ecocardiografia, scintigrafia polmonare (rapporto
ventilazione-perfusione), tomografia computerizzata (TC),
cateterismo cardiaco ed angiografia polmonare (10). Raramente è
necessario l’esame istopatologico per stabilire la diagnosi o
determinare l’eziologia; d’altronde, è opportuno ricordare, che
l’esame bioptico comporta un rischio non trascurabile.
L’ecocardiografia è solitamente il primo esame che
suggerisce la presenza di vasculopatia polmonare, mostrando
tipicamente un aumento delle dimensioni delle cavità destre,
un’anomale schiacciamento verso sinistra del setto
interventricolare e l’insufficienza tricuspidale.
La pressione sistolica polmonare può essere stimata non
invasivamente mediante l’uso del Doppler. L’RX torace può
dimostrare la dilatazione dei rami arteriosi polmonari maggiori
e delle cavità destre del cuore ed in aggiunta offrire indizi
eziologici come l’evidenza di patologie del parenchima polmonare
o delle vie aeree o i segni di patologie del cuore sinistro.
L’ECG può evidenziare una deviazione assiale destra, un
pattern di ipertrofia ventricolare dx con segni di sovraccarico.
Le modifiche elettrocardigrafiche, tuttavia, non sono
generalmente di aiuto per valutare il grado di avanzamento della
malattia o la sua prognosi.
In caso di malattie del parenchima o delle vie aeree i test di
funzionalità respiratoria possono essere severamente alterati.
Nella IPAH sono spesso riscontrabili solo lievi anomalie;
oltre la metà dei pazienti, infatti, presenta solo una
Tabella 1: Classificazione dell’ipertensione polmonare.
Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH)
- Sporadica (Idiopatica = IPAH)
- Familiare (FPAH)
- Associata (APAH) a:
- Collagenopatie (CVD)
- Cardiopatie congenite (CHD) con shunt sinistro-destro
- Ipertensione portale (PoH)
- Infezione da HIV
- Farmaci e tossine (inalazione di cocaina, farmaci
anorressizanti,chemioterapici, FANS)
- Altro: disodini della tiroide, glicogenosi, malattia di
Gaucher, teleangectasia emorragica ereditaria, emoglobinopatie,
disordini mieloproliferativi, splenectomia.
- Associata a significativi coinvolgimenti venosi o capillari :
- Malattia venocclusiva polmonare (PVOD)
- Emangiomatosi capillare (PCH)
Ipertensione venosa polmonare
Ipertensione polmonare associata ad ipossiemia
Ipertensione polmonare causata da malattia tromboembolica
cronica (CTEPH)
- Ostruzione tromboembolica delle arterie polmonari prossimali
- Ostruzione tromboembolica della arterie polmonari periferiche
- Emboli polmonari (tumori, parassiti , corpi estranei)
Ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN)
Miscellanea:
Sarcoidosi, Istiocitosi X, Linfangiomatosi, Compressione ab
estrinseco dei vasi polmonari (adenopatie, tumori, fibrosi
mediastinica)
moderata diminuzione della FEV1 e della FVC in confronto a
pazienti normali della stessa età e sesso. La capacità di
diffusione del monossido di carbonio è spesso ridotta; la
misurazione dei volumi può rivelare un aumento del volume
residuo, segno di un’ostruzione delle vie aeree periferiche.
L’ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico (CTEPH)
è una forma di PAH che dovrebbe essere ricercata in
tutti i pazienti con segni clinici peculiari, anche perché è
potenzialmente trattabile con terapia chirurgica.
La scintigrafia polmonare nella CTEPH mostra
tipicamente in almeno un segmento lobare uno missmatch
ventilazione-perfusione (11). Reperti scintigrafici suggestivi
di malattia tromboembolica possono essere riscontrati nel
sarcoma delle
Tabella 2: Epidemiologia dell’ipertensione arteriosa polmonare
–
Forma idiopatica (IPAH)
•
Incidenza: 1 - 2 casi per milione/anno
•
Prevalenza: 4 casi per milione
–
Forma associata (PAH):
•
Connettiviti : 10-30% pz PAH
•
Shunts sistemico/polmonari congeniti:4-10% pz PAH
•
Ipertensione portale: 2 - 10% pz PAH
•
Infezione HIV: 0,5 - 1% pz PAH
•
Farmaci anoressizzanti/tossine: tendenza a 0
arterie polmonari, nella arterite polmonare dei grossi vasi,
nella compressione vascolare “ab estrinseco” o nella
malattia veno-occlusiva polmonare.
L’angiografia polmonare è il “gold standard” per la
diagnosi di CTEPH ed è fondamentale per l’indicazione al
trattamento chirurgico. Nella CTPEH la TC (può
documentare dilatazione ventricolare destra e dei principali
rami arteriosi polmonare nel cui lume può essere visibile
materiale tromboembolico, nonché anomalie del parenchima
polmonare riconducibili a pregressi infarti.
Un pattern di “attenuazione a mosaico”
prevalente nei lobi inferiori è inoltre suggestivo di malattia
polmonare venocclusiva, una forma rara di PAH caratterizzata da
elevata pressione arteriosa polmonare con una normale pressione
capillare da incuneamento e normale pressione diastolica
ventricolare sinistra, nonché evidenza di congestione venosa
alla radiografia del torace ed un’inomogenea distribuzione del
tracciante di perfusione alla scintigrafia polmonare. La TC
inoltre è utile per evidenziare le forme cliniche
eziologicamente legate a patologie avanzate del parenchima
polmonare o delle vie aeree.
Il cateterismo cardiaco completo è in ultima
analisi necessario per confermare la diagnosi per valutare il
grado di avanzamento della malattia e per orientare la
successiva gestione clinica.
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