IL RUOLO DELL’INFERMIERE
NELL’EMBOLIA POLMONARE
G. Gallo, L. Di Fluri, G.L.
Di Sevo , A. Nicoletti , D. Gatto , A. M. Gatto,
M. Rizzo, E. Vassallo, A.
Gugliucci , A. Orlanno, E. Gnarra, A. Elia,
A. Tancredi, G. Gregorio
ASL SA 3 Vallo della Lucania
Dipartimento Cardiovascolare
U.O. Utic-Cardiologia
Ospedale di Vallo della Lucania
L’embolia polmonare è la
migrazione di una massa solida, liquida o gassosa di dimensioni
varie (embolo) da una sede periferica, attraverso una vena
sistemica o dal cuore destro, in un vaso del circolo arterioso
polmonare con interruzione improvvisa totale o parziale del
flusso di sangue.
Abbiamo
due tipi di embolia polmonare:
-
embolia trombotica:
è un
trombo che si stacca dalla parete di un vaso e va in
circolazione.
-
embolia non trombotica:
sono
altri elementi che intervengono a chiudere il ramo
dell’arteria polmonare.
L’embolia polmonare trombotica o
tromboembolia polmonare è la più frequente che si vede
in emergenza. L' embolo polmonare è costituito da un coagulo
ematico che in oltre il 95% dei casi si stacca da un trombo
rosso a superficie liscia di una trombosi venosa profonda (TVP)
delle vene al di sopra del ginocchio (poplitee, femorali,
iliache) o da un trombo più distale non trattato che si è esteso
prossimalmente.
In
percentuali molto basse l'embolo proviene dal cuore destro o dai
distretti venosi della cava superiore.
L’embolia polmonare non trombotica
è
caratterizzata da 5 tipi di embolie:
-
Embolia adiposa:
è
del grasso che viene liberato nella circolazione sistemica
dalle ossa fratturate (fratture composte).
-
Embolia da liquido amniotico:
parti complicati
-
Embolia gassosa:
si
può verificare quando ci sono grossi interventi
neurochirurgici; immissione di aria nella circolazione
sistemica.
-
Embolia settica:
in
presenza di un focolaio infettivo
-
Embolia tumorale:
in
cui l’embolo è costituito da tessuto neoplastico che
entra nel circolo sistemico previo distacco dalla massa
tumorale primitiva o metastatica.
L’assistenza infermieristica al
paziente affetto da embolia polmonare può essere molto diversa a
seconda dei quadri clinici che di volta in volta si presentano.
Il paziente potrebbe presentare
compromissione delle funzioni vitali da una forma acuta o
subacuta di embolia massiva, potrebbe accusare dispnea
importante ma essere emodinamicamente stabile, in caso di
microembolie, o presentare un quadro clinico di sintomi sfumati
in un contesto di microembolia cronico-recidivante, subdola, di
difficile diagnosi.
L’embolia polmonare costituisce
la terza più importante causa di morte cardiovascolare nei
paesi occidentali ed è particolarmente frequente nella
popolazione ospedaliera nonostante la pronta disponibilità di
presidi diagnostici e terapeutici.
I
fattori predisponenti all’insorgenza di un quadro di embolia
polmonare sono:
immobilizzazione prolungata, lo stare seduti per troppo tempo
(viaggiare a lungo), presenza di varici, lesione o malattia
vascolare, patologia neoplastica, piastrinosi, tromboflebite,
catetere venoso centrale o periferico, pace-maker, cardiopatia
(specialmente scompenso cardiaco congestizio), intervento
chirurgico o politrauma (specialmente a livello di anca, pelvi,
colonna vertebrale, arti inferiori), gravidanza e postpartum,
diabete, BPCO, storia di precedente embolia polmonare o
tromboflebite, obesità, uso di contraccettivi orali, terapia
estrogenica, trombi intracardiaci, endocardite batterica,
fibrillazione atriale e infarto del miocardio.
Le
condizioni che favoriscono l’embolia di tipo gassoso sono:
Posizionamento o rimozione di una linea venosa centrale, cambio
o distacco accidentale dei set infusivi di una linea centrale,
cateterismo cardiaco,circolazione extracorporea, rapida risalita
dopo immersioni subacquee (malattia dei cassoni), pneumotorace,
taglio cesareo.
L’accertamento necessario per formulare la diagnosi
infermieristica pone le basi per affrontare i problemi
collaborativi legati ad una adeguata assistenza.
Le linee
guida per l’accertamanto sono costituite da:
-
Anamnesi infermieristica
-
Esame obiettivo
-
Indagini diagnostiche
-
Possibili complicanze
In
riferimento all’anamnesi, ovvero al rilievo dei dati soggettivi,
il paziente
•
riferisce dispnea improvvisa (sintomo più frequente)
•
lamenta dolore toracico, simile all’angina ma che peggiora
durante l’inspirazione
• può
riferire apprensione o senso di morte imminente
• può
riferire ansia o paura
L’esame
obiettivo, ovvero il rilievo dei dati oggettivi può presentare:
• Stato
di sofferenza acuta
•
Aritmie cardiache
•
Tachicardia
•
Distensione delle vene giugulari (nell’embolia massiva)
•
Sincope
•
Ipotensione
•
Tachipnea
• Tosse
e/o emoftoe (in genere concomitante ad infarto polmonare)
•
Diminuito livello di coscienza
•
Confusione mentale
•
Irrequietezza
•
Pallore
•
Cianosi
•
Sudorazione algida
Le
indagini diagnostiche necessarie per escludere altre patologie e
confermare la diagnosi di EP sono rappresentate da:
•
Emogasanalisi
•
D-dimero ELISA plasmatico del fibrinogeno
•
Elettrocardiogramma
•
Ecocardiogramma transtoracico con Doppler cardiaco
• Eco
color Doppler venoso
•
Radiografia del torace
•
Angiografia polmonare
• TC
spirale del torace con m.d.c.
•
Scintigrafia ventilatoria e perfusoria del polmone.
Le
possibili complicanze:
•
Embolia ricorrente
•
Atelettasia
•
Insufficienza ventricolare destra
• Shock
•
Arresto cardiorespiratorio
•
Aritmie
•
Emorragia polmonare (rara)
•
Infarto polmonare (raro)
Passiamo
ora all’analisi delle principali diagnosi infermieristiche e dei
problemi collaborativi.
PROBLEMA
COLLABORATIVO:
Ipossiemia, correlata ad alterazione del rapporto ventilazione
perfusione.
Priorità
assistenziale:
contribuire a mantenere una ventilazione adeguata.
Come
indicato nella tabella 1
Indicatori di risultato
Entro 48
ore dall’insorgenza dei sintomi, il paziente:
• Avrà
parametri emogasanalitici entro i limiti della norma
• Avrà
campi polmonari liberi bilateralmente
• Non
presenterà dispnea
Problema
collaborativo:
Rischio
elevato di shock cardiogeno, correlato ad ipertensione polmonare
e insufficienza del cuore destro.
Priorità
assistenziale:
contribuire a sostenere un’adeguata gittata cardiaca.
Come
indicato nella tabella 2
Indicatori di risultato
Entro 48 ore dall’insorgenza dei
sintomi, il paziente avrà:
• Una pressione arteriosa nei
limiti della norma
• Un ritmo cardiaco nei limiti
della norma
• PAP e PCWP nei limiti della
norma
• La cute calda e asciutta
• Una diuresi maggiore di 60 ml
/ h.
Problema collaborativo:
Rischio elevato di
complicazioni, correlato ad embolia ricorrente, terapia
anticoagulante o terapia
trombolitica.
Priorità assistenziale:
contribuire a prevenire, o a
ridurre al minimo, le complicazioni. Come indicato nella tabella
3
Indicatori di risultato
Durante la
degenza, il paziente:
•
Presenterà solo sanguinamenti di lieve entità
• Non
presenterà segni di embolia ricorrente.
Tabella 1
Interventi / Azioni
|
Motivazioni |
1- Contribuire a valutare lo stato polmonare rilevando
l’eventuale presenza di:
|
1- Le valutazioni periodiche indicano la gravità
della patologia e l’efficacia degli interventi.
|
Tachipnea
e dispnea
|
La tachipnea, un segno cardine, è una misura
di compenso per aumentare l’ossigenazione.
|
Sibili
|
I
sibili derivano dalla broncocostrizione che segue
l’ipocapnia e la degranulazione piastrinica.
|
Rumori polmonari diminuiti o assenti
|
La riespansione alveolare
è diminuita sino alla condizione di atelettasia.
|
crepitii e ronchi
|
Aumenta la tensione
superficiale con conseguente trasudazione del liquido
che provoca un edema interstiziale.
|
2
Collaborare all’emogasanalisi ed a controllarne i
risultati.
|
2- I parametri emogasanalitici indicano il grado
di ipossiemia, utile per valutare la gravità
dell’embolia polmonare e l’efficacia dell’intervento.
|
3- Somministrare ossigeno, secondo prescrizione
|
3- La somministrazione di
ossigeno previene il
danno immediato da
ipossiemia, che può consistere in aritmie, ischemia
cerebrale e infarto del miocardio.
|
4- Alzare la testata dal letto di 35-45 gradi. Usare dei
cuscini per sostenere paziente in una posizione
confortevole.
|
4- Questa posizione facilita l’escursione polmonare e
riduce il carico di lavoro cardiopolmonare.
|
5- Mantenere il paziente a letto. Assisterlo
per il bagno, l’assunzione di alimenti ed altre
attività che potrebbero accentuare la dispnea.
|
5- Il riposo permette il risparmio delle energie
necessarie per la respirazione.
|
6- Mettere in atto un programma di scrupolosa
igiene polmonare, comprendente esercizi di
respirazione profonda e frequenti cambiamenti
di posizione. Aspirare se occorre.
|
6- Un livello elevato di PaCO2 può essere ridotto con
una ventilazione alveolare adeguata. Ristabilire una
ventilazione efficace può evitare
l’insorgenza di polmonite, che può essere causata dalla
ritenzione delle secrezioni nell’area
atelectasica.
|
7- Collaborare all’intubazione e alla ventilazione
meccanica con pressione positiva di fine espirazione
(PEEP), se necessario.
|
7- Se gli interventi di cui sopra risultano inefficaci
nel controllo dell’ipossiemia, gli alveoli collassati
possono essere riespansi con l’intubazione e la
ventilazione meccanica, con l’ausilio della PEEP.
|
Tabella 2
Interventi |
Motivazioni
|
1- Qualora non fosse già in atto, iniziare il
monitoraggio continuo dell’ ECG, se prescritto. Rilevare
l’eventuale comparsa di aritmie, in particolare la
tachicardia atriale parossistica (TAP) e il blocco di
branca destra.
|
1- Come risposta al rapido aumento della pressione
polmonare può presentarsi uno scompensodel ventricolo
destro. La TAP o altre aritmie atriali esprimono la
sofferenza della parete atriale dovuta al sovraccarico
di volume, mentre il blocco di branca probabilmente
riflette la tensione della parete ventricolare destra.
|
2- Mantenere una via
venosa pervia e somministrare liquidi, secondo
prescrizione.
|
2- Anche se il paziente con embolia polmonare
non ha problemi di deplezione della volemia,
mantenere pervio un accesso venoso è
fondamentale per poter somministrare i farmaci.
|
3-Inserire un catetere vescicale a permanenza
|
3-Per monitorare il volume circolatorio attraverso la
diuresi
|
4- Collaborare al posizionamento del catetere di
Swan-Ganz. Monitorare la pressione dell’arteria
polmonare (Pulmonary Artery Pressure,PAP) e
la pressione di incuneamento (Pulmonary Capillary
Wedge Pressure,
PCWP) secondo prescrizione,
generalmente ogni ora fino alla stabilizzazione
e
ogni 4 ore in seguito.
|
4- Il catetere di Swan-Ganz facilita il controllo
dei dati oggettivi utili per valutare la funzione
emodinamica del cuore sia destro che sinistro.
|
5- Ricercare periodicamente i segni e i sintomi di
insufficienza del cuore destro, come la distensione
delle vene giugulari e l’aumento dellapressione venosa
centrale. Se questi segni sonopresenti, informare il
medico.
|
5- L’ostruzione meccanica causata dall’embolo e la
liberazione di sostanze vasocostrittrici aumentano la
resistenza all’eiezione del ventricolo destro, cosa che
può portare allo scompenso del cuore destro.
|
6- Ricercare periodicamente i segni e i sintomi di shock
cardiogeno, come una grave ipotensione ed una elevata
PCWC, pallore e cute fredda.
Sesono presenti informare il medico.
|
6- Un ostacolo importante che si oppone alla
eiezione ventricolare produce shock cardiogeno.
|
7- Se le misure sopra descritte sono inefficaci, o
se l’embolia polmonare minaccia la vita del
paziente, prepararlo per l’intervento
chirurgico d’emergenza.
|
7- L’embolectomia polmonare è un intervento
che può salvare la vita.
|
Tabella 3
Interventi
|
Azioni |
1- Garantire l’assistenza infermieristica standard
per prevenire la tromboembolia: applicazione di
calze elastiche; movimenti attivi e passivi degli
arti inferiori; adeguato apporto idrico; evitare una
prolungata posizione seduta, la flessione delle
ginocchia e il massaggio delle gambe.
|
1- Queste misure aiutano a mantenere il flusso
venoso periferico prevenendo la stasi,
l’ipercoagulabilità e il distacco di emboli. Inoltre
riducono al minimo l’ulteriore formazione di
trombi.
|
2- Somministrare eparina come prescritto, in
genere in infusione continua a basse dosi. Rilevare
giornalmente il tempo attivato parziale
ditromboplastina(aPTT), controllando che si mantenga
entro il limite terapeutico prescritto, in genere due
volte il valore normale. In caso di anticoagulazione
eccessiva, somministrare solfato di protamina, secondo
prescrizione.
|
2- L’eparina è un potente anticoagulante che inattiva la
trombina e blocca l’ulteriore formazione di trombi.
Essa inibisce pure la degranulazione delle piastrine
intorno al trombo e limita la liberazione di sostanze
vasocostrittrici.
Valori subterapeutici indicano che la persona non è
completamente scoagulata ed è quindi ancora a rischio di
emboli ricorrenti; valori oltre il limite terapeutico
indicano che il paziente è sottoterapia anticoagulante
eccessiva e rischia episodidi sanguinamento.
Il solfato di protamina sicontrappone all’effetto
dell’eparina.
|
3- Somministrare terapia trombolitica, secondo
la prescrizione o il protocollo del reparto. I
protocollivariano, ma generalmente comprendono:
•
Controindicazioni, quali intervento chirurgico
recente, ictus cerebrale recente, sanguinamento
in atto, ipertensione grave
•
Somministrazione attraverso il catetere inserito
nell’arteria polmonare, o per infusione sistemica
•
Dose iniziale seguita da infusione costante
per alcune ore
•
Mantenimento dell’aPTT su un valore doppio
del rispettivo valore basale
•
Controllo mirato alla rilevazione di eventuali
episodi di sanguinamento.
|
3- La terapia con trombolitico può essere prescritta per
il paziente non stabilizzato che
abbia avuto un’embolia massiva. I farmaci trombolitici
dissolvono il trombo già formato, facendo così regredire
la sintomatologia e diminuiscono la viscosità ematica,
migliorando la microcircolazione ed il trasporto
dell’ossigeno.
|
4- Ridurre al minimo il rischio di sanguinamento, per
esempio evitando le iniezioni intramuscolari, quando è
possibile, e collaborando con il medico per limitare
l’interazione tra anticoagulanti, trombolitici
ed altri farmaci. Rilevare l’eventuale comparsa di
emorragie, per esempio osservando
se ci sono ematomi, epistassi, petecchie e
ricercando sangue nel contenuto gastrico e nelle
feci.
|
4- La terapia
anticoagulante e trombolitica aumenta il rischio di
sanguinamento. La sua eventuale rilevazione precoce
permette di guadagnare tempo per regolare il dosaggio
prima che insorga una emorragia massiva.
|
5- Se, nonostante le misure sopra descritte, si
hanno emboli ricorrenti, preparare il paziente
all’intervento chirurgico, secondo prescrizione |
5- La legatura della vena cava o l’inserimento
dell’ombrello cavale possono servire ad intrappolare gli
emboli, che in seguito verranno discioltidalla
fibrinolisi.
|
Tabella 4
Interventi
|
Azioni |
1-
Prima di inserire il catetere venoso centrale o
di
provvedere alla sostituzione dei drenaggi, sistemare il
paziente nelle posizione di
Trendelenburg e insegnargli ad attuare la manovra di
Valsalva durante la procedura.
|
1-
Queste misure aumentano la pressione intratoracica e
aiutano a prevenire l’ingresso di aria nel catetere.
|
2-
Assicurare la connessione prossimale del catetere con un
set Luer-Lock per infusione endovenosa e fissare tutte
le connessioni in modo sicuro con il cerotto.
|
2-
Queste misure contribuiranno a prevenire il
distacco accidentale dei deflussori, che rappresenta la
causa più comune di embolia gassosa.
|
3-
Fissare con il cerotto un anello del deflussore
al
torace della persona. |
3-
Questa misura elimina la trazione sul catetere,
la
quale potrebbe dilatare la sede di inserzione
e
aumentare il rischio di ingresso di aria.
|
4-
Usare unicamente clamp predisposte per linee
centrali. Se è difficile staccare i deflussori durante
il cambio, non usare pinze emostatiche:
provare invece a usare un laccio emostatico di
gomma con le estremità avvolte attorno al deflussore per
migliorare la presa.
|
4-
Queste misure possono aiutare a prevenire il
danneggiamento dei deflussori e le conseguenti
perdite di aria.
|
5-
Spiegare al paziente i problemi potenziali
associati con il suddetto distacco e insegnargli
a
ripiegare il deflussore vicino alla sede di entrata se
si verifica una separazione.
|
5-
Un’azione immediata può prevenire
un’embolia gassosa.
|
6-
Prima della rimozione del catetere per infusione
endovenosa, sistemare il paziente nella posizione di
Trendelenburg e insegnargli ad attuare la manovra di
Valsalva, o almeno a trattenere il respiro, durante la
procedura. Dopo la rimozione, applicare immediatamente
una compressione diretta sulla sede del cateterismo,
quindi applicare un bendaggio impermeabile sterile.
Lasciare il bendaggio in posizione per 24-48 ore.
|
6-
Queste misure aiuteranno a prevenire
l’ingresso di aria.
|
7-
Monitorare per rilevare segni e sintomi di embolia
gassosa durante il cambio del bendaggio o del set
infusivo venoso e dopo eventuali distacchi
accidentali delle connessioni della linea venosa:
•
Suono di risucchio all’inserimento
•
Dispnea
•
Tachipnea
•
Sibili
•
Dolore toracico retrosternale
•
Ansia
|
7-
L’embolia gassosa può verificarsi con i cambi
dei
deflussori e delle linee infusive, con la deconnessione
accidentale dei deflussori e durante
l’inserimento e il disinnesto del catetere. Per
esempio, un paziente può aspirare fino a
200
ml di aria con un respiro profondo durante la
deconnessione di una linea in succlavia.
L’ingresso di aria nel sistema arterioso polmonare
può
ostruire il flusso ematico, causando broncocostrizione
della regione polmonare interessata.
|
8-
Qualora si sospetti un’embolia gassosa:
•
Sistemare il paziente in posizione di
Trendelenburg sul lato sinistro, molto inclinato
•
Somministrare l’ossigeno mediante mascherina
secondo protocollo
•
Dare inizio ai protocolli per l’arresto respiratorio
o
cardiaco, se indicato. |
8-
Questa posizione permette di spostare l’aria
lontano dalla valvola polmonare e previene
l’ingresso di altra aria.
Questo provvedimento favorisce la diffusione
dell’azoto, che comprimerà e ridurrà l’embolia
gassosa in circa l’ 80% dei casi.
|
Tabella 5
PIANIFICAZIONE DEL TRASFERIMENTO
INDICATORI ASSISTENZIALI
Al
momento del trasferimento la documentazione deve
evidenziare:
•
Pressione arteriosa, polso e respiro stabili
•
Rimozione del catetere di Swan-Ganz.
ELENCO DEI CONTENUTI PER
L’EDUCAZIONE SANITARIA
Il
paziente e la famiglia dimostrano di aver
compreso:
• Le
ragioni per le quali si sviluppa l’embolo
• Il
razionale della terapia
• Le
misure per prevenire nuovi episodi.
|
ELEMENTI PER LA VALUTAZIONE
DELL’ASSISTENZA
Usare come guida gli indicatori di risultato per
documentare:
• Lo
stato clinico all’ammissione
•
Cambiamenti significativi delle condizioni
•
Risultati dei test diagnostici pertinenti
•
Ossigenoterapia
•
Terapia eparinica
•
Terapia trombolitica
•
Insegnamento al paziente/famiglia
•
Piano di trasferimento.
PIANI ASSISTENZIALI DI RIFERIMENTO
Adattamento inefficace
Dolore acuto
La
sofferenza e la morte
Scompenso cardiaco acuto
Shock
|
Problema
potenziale: embolia
gassosa correlata a introduzione e gestione del CVC.
Priorità
assistenziale:
prevenire o ridurre al minimo le complicanze.
Come
indicato nelle tabelle 4 e 5.
Conclusioni
L’embolia polmonare è una
condizione caratterizzata dall’occlusione acuta di rami
dell’arteria polmonare dovuta ad emboli costituiti da trombi
ematici, grasso, tessuto neoplatico, gas liquido amniotico o
tessuto infetto (embolia settica), a seconda della patologia di
base che la provoca. La sua gravità è direttamente proporzionale
all’estensione del territorio vascolare polmonare ostruito.
Spesso il quadro clinico è
eclatante, altre volte la diagnosi non è agevole. Il
riconoscimento dei sintomi è la premessa indispensabile non solo
per l’avvio di un iter diagnostico volto alla conferma della
diagnosi, ma anche per la messa a punto di un’assistenza idonea
in tempi brevi.
L’assistenza infermieristica
deve contribuire a fronteggiare tre principali complicanze
dell’embolia polmonare: l’ipossia, lo shock cardiogeno,
l’arresto cardiaco. Nell’immediato prosieguo delle cure, nei
casi non fatali, una particolare attenzione va posta alla
corretta gestione della terapia anticoagulante, che consiste
soprattutto nel rilievo da parte dell’infermiere dei segni
visibili di emorragia (ematuria, sanguinamenti gengivali,
ecchimosi spontanee etc.).
BIBLIOGRAFIA
ESSENZIALE
Kozur B., Erb
Glenora Testo Atlante di Assistenza e Tecnica Infermieristica
A. Delfino Editore 1995
Vander
Jalm T.J. Cutler B.S. Wheler H.B.
Atlante di tecniche
diagnostiche e terapeutiche al letto del malato Antonio
Delfino Ediotre 1994
Miceli D., Tozzi
Q, Di Giulio P, Sabbadino L. Manuale Cardionursing Pensiero
Scientifico Editore Torino 2005