FORAME OVALE PERVIO (PFO) E STROKE

Alberta Cifarelli
Unità Operativa di Cardiologia Interventistica
Azienda Ospedaliera San Camillo – Forlanini, Roma

L’associazione tra PFO e “ stroke” è stata per la prima volta dimostrata nel 1877 in un caso autoptico di una giovane donna (1). Negli anni ottanta la possibilità strumentale di dimostrare nella pratica clinica , il meccanismo dell’ embolia paradossa attraverso il forame ovale pervio con l’ecocardiografia transtoracica con contrasto (2,3), ha incrementato l’interesse per questo problema La questione è diventata di grande attualità negli ultimi anni grazie all’utilizzazione sempre più frequente dell’esplorazione transesofagea (ETE) con contrasto e manovra di Valsala particolarmente sensibili e specifici nel dimostrare la presenza di shunt dx -sin attraverso il forame ovale e grazie alla possibilità di chiudere il PFO con dispositivo impiantato per via per cutanea.I dati autoptici dimostrano un’abnorme persistenza dalla vita fetale del forame ovale pervio in un quarto circa della popolazione generale (4) . La prevalenza di PFO indagata con ETE si aggira nei soggetti sani intorno al 22-32% ma è significativamente maggiore nei soggetti di età inferiore a 55 anni con stroke ischemico criptogenico , circa il 50%. In contrasto la prevalenza non è così significativamente maggiore nei soggetti con stroke ischemico di età superiore a 55 anni (5). L’aneurisma del setto interatriale (ASA) spesso associato a PFO, è stato a lungo considerato un fattore di rischio di per sé per l’embolia paradossa. Di recente lo studio SPARC ( Stroke Prevention Assessment of Risk in a Community ) ha dimostrato che l’ASA incrementa notevolmente il rischio in presenza di PFO ma non rappresenta una fonte indipendente di embolia paradossa (6). E’ fondamentale sottolineare però che la dimostrazione di PFO in pazienti con presunta embolia paradossa non necessariamente ne identifica le cause e la diagnosi rimane presuntiva e solo raramente può essere provata ; sono infatti davvero rare le dimostrazioni di trombi rimasti a cavaliere del setto interatriale attraverso il PFO. La possibilità comunque che il PFO possa essere la via attraverso cui si determini l’embolia paradossa impone una strategia di trattamento.
Esistono diverse opzioni terapeutiche: terapia antiaggregante, terapia anticoagulante , chiusura del PFO chirurgica e chiusura percutanea con dispositivo.
Allo stato attuale sono in corso trials prospettici randomizzati di confronto tra la migliore terapia medica e la chiusura con dispositivo, in attesa dei risultati di questi trias non abbiamo linee guida su quale sia l’opzione terapeutica da preferire.
Lo studio WARSS (Warfarin Aspirin Recurrence Strokes Study ) ha mostrato un elevata incidenza di restroke in due anni in pazienti con stroke criptogenico sia con warfarin 15% che con aspirina 17% (7). Studi con i nuovi antiaggraganti piastrinici sono in corso. La chiusura chirurgica del PFO , non esente da re-shunt e ricorrenza di eventi è stata soppiantata dalla chiusura per via percutanea
La popolazione di pazienti con stroke criptogenico non è comunque una popolazione uniforme, il rischio infatti di restroke varia molto in base all’anatomia e alla mobilià del setto interatriale , studi recenti riportano un rischio di ricorrenza di nuovi eventi cerebrovascolari a 4 anni di circa il 5.6% nei pazienti con PFO da solo e del 19.2 % nei pazienti con PFO e ASA Inoltre De Castro e coll. ( 8) hanno riscontrato un rischio a 3 anni di ricorrenza di stroke di 12.5 % nei pazienti con PFO considerato ad alto rischio rispetto a quelli con PFO a basso rischio, 3.3%, definendo alto e basso rischio in base alla mobilità del setto associato a PFO in condizioni basali e durante Manovra di Valsalva. Infine dallo studio di Nedeltchev pazienti con TIA o stroke hanno un rischio di ricorrenza di stroke annuale del 5.5% che sale al 9.9% se si siano verificati già molti episodi in un follow up di 29 mesi.
E’ necessario quindi prima di decidere la strategia di trattamento (9) , stratificare il rischio dei pazienti in base alle diverse condizioni anatomiche e cliniche
Altri dati anatomici che supportano un aumentato rischio sono oltre le dimensioni del PFO, l’entità dello shunt dx sin, ad esempio la rete di Chiari o la persistenza della valvola di Eustachio che può giocare un ruolo particolare nella sindrome definita” platipnea orthodeossia “a causa delle anomalie della gabbia toracica ed il particolare orientamento spaziale che assume la valvola in ortostatismo indirizzando verso il forame ovale il flusso della cava inferiore con conseguente shunt dx sin Altre condizioni cliniche favorenti sono l’ipertensione atriale dx , l’attività subacquea e i disturbi genetici della coagulazione come il polimorfismo genetico protrombotico ( mutazioni del fattore V di leiden, anticorpi anticardiolipina, deficienza delle proteine C e S, mutazione della protrombina G20210) Nei pazienti considerati a maggiore rischio di restroke sarà dunque consigliabile la chiusura con dispositivo che si è dimostrata efficace evitando l’uso di anticoagulanti a vita. Considerando, infatti, un follow up a lungo termine dopo chiusura con dispositivo , Windecker conclude che questa è la tecnica più promettente nel ridurre l’incidenza di restroke (10,11)

La chiusura del PFO con dispositivo
La prima chiusura percutanea di un difetto interatriale è stata eseguita nel 1974 e riportatata da King nel 1976. Successivamente Rashkind ha sviluppato un dispositivo definito “clamshell” successivamente modificata da Lock in “CardioSeal” e poi “Starflex”. Il primo occlusore Amplatzer per difetto interatriale, costituito di Nitinol è stato impiantato nel 1997 e nello stesso anno è stato impiantato un dispositivo Amplatzer per PFO. Un altro dispositivo con follow up favorevole è l’Helex con minore contenuto metallico e più difficile sistema di rilascio. La chiusura del PFO e del PFO + ASA viene effettuata durante controllo fluoroscopico ed ecocardiografico La nostra esperienza riguarda 68 pz con impianto di dispositivo per PFO :Amplatzer (57 ) e Helex ( 11 ) , durante monitoraggio ecocardiografico trantoracico e/o transesofageo o con sonda intracardiaca con cateteri AcuNav Nel follow up (2 m –5 anni) , non sono stati documentati casi di restroke con evidenza all’RMN cerebrale di nuove lesioni ischemiche

Conclusioni
In conclusione a tuttoggi fino a che non saranno disponibili i risultati dei trials prospettici di confronto , i dati presenti in Letteratura (12)suggeriscono la chiusura di PFO con dispositivo nei pazienti ad alto rischio di nuovi eventi quali pazienti con numerosi eventi embolici pregressi, con ASA o elevata mobilità del septum primum, o con tendenza alla trombosi venosa profonda.
Casi particolari sono i subacquei professionisti con sintomi o evidenza RMN di lesioni ischemiche cerebrali e i pazienti con sindrome platipnea – orthodeossia.
Il trattamento dell’emicrania con aura con la chiusura del forame ovale con dispositivo è ancora in via di valutazione ( Studio MISTRAL in corso)

BIBLIOGRAFIA

1) Cohnheim J. In: Thrombose und Embolie: Vorlesung uber allgemeine Pathologie. Berlin, germany: Hirshwald, Berlin 1877: 134
2) Lechat P,Mas JL, Lascault G,et al Prevalence of patent foramen ovale in patient with stroke. N Engl J Med 1988; 318: 1148-1152
3) Webster MWI, Chancelor AM, Smith HJ et al Patent foramen ovale in young stroke patients. Lancet 1988; 2: 11-12
4) Hagen PT, Scholtz DG, Edwards WD, Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of live: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proc 1984; 59: 17-20
5) Cabanes L, Mas JL, Cohen A et al. Atrial sptal aneurysm and patent foramen ovale risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 yars ofa age. A study using transesophageal echocardiography. Stroke 1993; 24: 1865-73
6) Meissner I, Whisnant JP, Khandheria BK, et al Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: the SPARC study. Stroke prevention: Assessment of risck in a Community. Mayo Clin Proc 1999; 74: 862-869
7) Mohr JP, Thompson JLP, Lazar RM et al For the Warfarin- Aspirin recurrent stroke study group: A comparision of warfarin for the prevention of recurrent ischemic stroke New Eng J M 2001; 345: 1444-1451
8) De Castro S, Cartoni D, Fiorelli M, et al Morphological and functional characteristic of patent foramen ovale and their embolic implications Stroke 2000;31: 2407-2413
9) Onorato E, Melzi GM, Casilli F et al Patent foramen ovale with paradoxical embolism : mid term results of transcatheter closure in 256 patients J interv Cardiol 2003; 16: 43-50
10) Windecker S, Wahl A, Chatterjee Tet al Percutaneous closure of patent foramen in patients with paradoxical embolism. Long term risk of recurrent thromboembolic events. Circulation 2000; 101: 893-898
11) Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K et al Comparison of medical tratment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke J Am Coll Cardiol 2004; 44: 750-8
12) Yasaka M Y, Otsubo R, Oe H ,Minematsu K, Is stroke a paradoxical embolism in patients with patent foramen ovale ?
Internal medicine 2005;44 : 434-438