LA CARDIOCHIRURGIA DELL'ULTRAOTTANTENNE
Antonio Panza, Giuseppe Di Benedetto
Struttura Complessa di Cardiochirurgia, Dipartimento Medico-Chirurgico di Cardiologia, A.O. "S. Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona", Salerno
Introduzione
L'età media della popolazione è in costante aumento: se nel
1988 gli ottuagenari in Italia rappresentavano il 3.2% dell'intera popolazione,
si prevede che nel 2020 ben il 14% degli Italiani avrà oltre 80 anni
(dati ISTAT). Poiché circa il 40% degli ultraottantenni presenta
una cardiopatia sintomatica, è facilmente prevedibile che un numero
sempre maggiore di pazienti ottuagenari diverrà un potenziale candidato
chirurgico (1-5). Studi recenti hanno dimostrato che la chirurgia a cuore
aperto può essere eseguita negli anziani con una mortalità
e morbilità ospedaliera accettabile. Inoltre, i vantaggi e benefici
dell'atto chirurgico si protraggono nel tempo, con solo un modesto incremento
della spesa sanitaria, se questa è comparata a quella richiesta da
fasce di età minori (4-8) Tuttavia, dubbi persistono circa la maggiore
suscettibilità dell'ottuagenario allo stress chirurgico, e mancano
studi che individuino i fattori di rischio maggiori, la cui presenza dovrebbe
far porre l'indicazione chirurgica con particolare cautela.
Presentiamo una revisione critica della nostra casistica operatoria della
chirurgia dell'ottuagenario, focalizzando la nostra attenzione sulla chirurgia
valvolare e coronaria.
Inoltre, onde poter avere un volume di pazienti tale da fornire una adeguata
base per una valutazione statistica efficace, si sono analizzati i risultati
della chirurgia valvolare dell'ottuagenario nell'ambito di uno studio multicentrico
in Italia.
Chirurgia
Valvolare
Metodo
Dal Dicembre 1993 al Giugno 2003, 106 pazienti consecutivi (età 80.6
8.1 anni, da 80 a 89; 60% donne) furono sottoposti ad intervento di sostituzione
valvolare isolata (n = 64, 60%) o associata (n = 42, 40 %) presso il centro
di cardiochirurgia di Salerno. Le caratteristiche preoperatorie, la mortalità
e morbilità postoperatoria sono state rilevate. Il follow-up a lungo
termine ha valutato la sopravvivenza e lo stato funzionale dei pazienti
sopravvissuti.
Tutti gli interventi sono stati eseguiti mediante sternotomia mediana e
circolazione extracorporea in ipotermia moderata.
Tabella
I.
Caratteristiche preoperatorie
| Variabili | n (%) or mean SD |
| Età | 80.6 + 8.1 |
| Sesso femminile | 60/106 (56) |
| Sintomi e segni clinici | |
| Dispnea | 100 (99.3) |
| Angina | 65 (60) |
| Sincope | 42 (39.1) |
| Edema polmonare | 14 (13.2) |
| Scompenso cardiaco | 38 (35.2) |
| Fibrillazione atriale | 25 (23.5) |
| NYHA | 3 + 1 |
| Anamnesi patologica | |
| Diabete mellito | 34 (32) |
| Ipertensione | 79 (74) |
| Insufficienza cerebrovascolare | 16 (15) |
| Arteriopatia periferica | 26 (24) |
| Broncopatia cronica ostruttiva | 35 (33) |
| Insufficienza renale cronica | 11 (10) |
| F.E. | 50.9 + 10 |
L'arresto cardiaco era ottenuto mediante cardioplegia cristalloide fredda (nelle sostituzioni valvolari aortiche) o ematica intermittente calda (nei pazienti mitralici).
Statistica
Le caratteristiche preoperatorie, operatorie e post-operatorie sono riportate
in percentuale, media e deviazione standard per le variabili continue. L'associazione
con la mortalità è stata valutata con il ?2 test o il "fisher
exact test" per le variabili nominali e con il t-test per quelle continue.
Un modello di analisi logistica regressiva multivariale è stata eseguita
per individuare i fattori di rischio preoperatori indipendenti.
Risultati
Le caratteristiche demografiche e le variabili cliniche preoperatorie sono
riportate nella tabella I.
I pazienti erano particolarmente sintomatici (dispnea 99%, sincope 39.1%,
edema polmonare 13.2%, scompenso cardiaco 35.2% ed una classe NYHA media
di 3 1). L'anamnesi patologica era positiva per diabete mellito 32%, ipertensione
74%, insufficienza cerebrovascolare 15%, arteriopatia periferica 24%, broncopatia
cronica ostruttiva 33%, insufficienza renale cronica 10%. La frazione di
eiezione media era di 50.9% 10.
La maggioranza dei pazienti fu sottoposta a sostituzione valvolare aortica
(SVA) (n= 92, 86%) sia isolata (n=54, 50%) sia associata a rivascolarizzazione
miocardia (BAC) (n=35, 33%) o a sostituzione valvolare mitralica (SVM) (n=3,
2.8%). I restanti pazienti furono operati di SVM isolata (n=10, 9,3%) o
associata a BAC (n= 3, 2.8%) (Tabella II).
Tabella
II.
Caratteristiche operatorie
| Variabili | n (%) or mean + SD |
| Chirurgia mitralica | 16/106 (15.7) |
| Conservativa | 3/16 (18.8) |
| Sostitutiva | 13/16 (81.2) |
| Protesi valvolare | |
| Biologica | 12/13 (93) |
| Meccanica | 1/13 (7.6) |
| Isolata | 10/16 (62) |
| Associata | 6/16 (37.0) |
| Con BAC | 3/6 (50) |
| SVA | 3/6 (50) |
| Chirurgia aortica | 92/106 (86) |
| Protesi valvolare | |
| Biologica | 39/32 (42) |
| Stentless | 14/92 (15.5) |
| Meccanica | 39/92 (42) |
| Isolata | 54/92 (58) |
| Associata | 38/92 (41.2) |
| Con BAC | 35/38 (92) |
| SVA | 3/38 (8) |
Le
complicanze postoperatorie più frequenti erano: fibrillazione atriale
(n=61, 57%), supporto inotropo >48 ore (n=32, 30%), insufficienza renale
(n=21, 19%), insufficienza respiratoria (n=19, 17%), and evento cerebrovascolare
(n=10, 9%). La degenza media in terapia intensiva postoperatoria era di
4 6 giorni.
La mortalità a 30 giorni si verificava in 11 pazienti (9.6%) ed in
8 era per cause cardiache (7%). Rapportandola al tipo di intervento, si
osservava che era inferiore nelle procedure isolate (SVA=2/54, 3,7%; SVM=0/10,
0%)
Tabella
III.
Fattori clinici predittivi di mortalità operatoria in analisi logistica
regressiva multipla
| Variabili | Risk ratio | 95% CI | p-value |
| Classe NYHA IV | 5.2 | 1.9 -14.0 | 0.001 |
| Diabete | 2.8 | 1.1 - 7.1 | 0.027 |
| Ipertensione | 3.7 | 1.2 - 11 | 0.025 |
| Insufficienza renale | 3.4 | 1.2 - 9.4 | 0.022 |
| Eziologia reumatica | 3.8 | 1.1 - 12.9 | 0.030 |
| Frazione di eiezione <45% | 6.2 | 1.1 - 35.3 | 0.041 |
rispetto
a quelle associate a BAC ( SVA+BAC= 6/35, 17%; SVM+BAC= 3/4, 75%). La degenza
media era di 10 6 giorni.
Al follow-up (48±33 mesi, range=1-126), si sono verificati altri
4 decessi (4.2%) dei quali 2 fra gli operati di SVA (2/52, 3.85) e 1 fra
gli SVA+BAC (1/29, 6.8%) ed 1 fra i mitralici (1/29, 10%).
Fra i sopravvissuti (n=91) la classe funzionale NYHA era migliorata, passando
da 3 1 del preoperatorie, a 1.6+0.6.
Dati
studio multicentrico
Per ampliare la popolazione chirurgica di ottuagenari sottoposti a chirurgia
valvolare, abbiamo integrato i nostri dati con quelli di altri due centri
cardiochirurgici italiani: la Divisione di Cardiochirurgia del Policlinico
S. Donato in Milano e quella dell' Istituto Clinico S. Ambrogio di Milano.
In totale , dal Marzo 1994 al Marzo 2001, 307 pazienti ottuagenari furono
sottoposti a chirurgia valvolare nei tre centri in esame. La maggioranza
dei pazienti fu sottoposta a SVA, sia isolata (n=164, 53.4%) sia associata
a BAC (n = 143, 46.6%). I restanti furono operati di SVM isolata (30/79,
38 %) or associata a BAC (29/49, 59.2) o a SVA (26/49, 53.1%). La mortalità
operatoria (30 giorni) era del 9.7% (30 pazienti), ed in particolare era
maggiore nei pazienti sottoposti a SVM associata (10/49, 20.4%), seguita
da SVM isolata (4/30, 13.3%), quindi da SVA associata (9/94, 9.6%), e SVA
isolata (7/134, 5.2%).
L'analisi logistica multivariata ha individuato quali fattori di rischio
di morte i seguenti fattori preoperatori (Tabella III): classe NYHA IV (OR=5.2,
95% CI=1.9-14.0; p=0.001); diabete (OR=2.8, 95% CI=1.1-7.1; p=0.027); ipertensione
(OR=3.7, 95% CI=1.2-11; p=0.025); insufficienza renale preoperatoria (OR=3.4,
95% CI=1.2-9.4; p=0.022); malattia reumatica (OR=3.8, 95% CI=1.1-12.9; p=0.030)
ed una frazione di eiezione <45% (OR=6.2, 95% CI=1.1-35.3; p=0.041).
Al follow-up (42±30 mesi, range=1-134 mesi), si registravano altri
45 decessi (45/227, 16.2%). La mortalità era maggiore nei pazienti
sottoposti a chirurgia associata, sia mitralica (8/39, 20.5%) che aortica
(17/85, 20.0%), rispetto a quella isolata mitralica (3/26, 11.5%) o aortica
(17/127, 13.3%). Si assisteva in tutti (n=232) ad un miglioramento significativo
della classe NYHA (P<0.0001), che passava da 3.0+0.7 a 1.7+0.6.
Coronarici
Dal Gennaio 2002 al Luglio 2004, 32 pazienti ultraottantenni erano operati
di rivascolarizzazione miocardia a cuore battente. L'età media era
di 81.9+1.7 e le donne erano 13 (42%).
La mortalità operatoria cardiaca era del 6% (2/32).
Il follow-up a distanza (12 + 9 mesi) registrava altri 2 decessi (6%). Tutti
i sopravvissuti godevano di una buona cenestesi, senza aver sperimentato
eventi cardiaci maggiori.
Discussione
L'aumento dell'età media nel mondo occidentale ha prodotto quale
conseguenza un significativo incremento del numero degli ottuagenari cardiopatici
per i quali viene posta l'indicazione chirurgica. (4,5). Mentre esiste una
mole di dati, tale da permettere l'acquisizione di linee guida per il trattamento
di tutte le cardiopatie chirurgiche negli adulti, perplessità permangono
nei riguardi degli ultraottantenni. In particolare mancano dati che integrino
la mortalità operatoria e tardiva, la morbilità precoce ed
a distanza, ed il miglioramento dello stato funzionale (9-24).
La revisione della nostra casistica operatoria negli ottuagenari ha evidenziato
una mortalità globale nei pazienti valvolari del 9.6% (11/106) e
nei coronarici del 6% (2/32), in linea con i dati presenti nella letteratura.
In particolare, le procedure valvolari isolate evidenziavano una bassa mortalità
(SVA= 2/54, 3,7% e SVM= 0/10), mentre questa era maggiore in quelle associate
(SVA+BAC= 6/35, 17%; SVM+BAC= 3/4, 75%).
Onde poter effettuare un'analisi regressiva multipla sui fattori di rischio
preoperatori, abbiamo esaminato i dati collezionati in uno studio multicentrico
per interventi eseguiti su pazienti ottuagenari ed operati per interventi
valvolari isolati o associati.
Nei 307 pazienti la mortalità operatoria globale era del 9.7% ed
in particolare era maggiore nei pazienti sottoposti a chirurgia valvolare
associata (19/143, 13%) rispetto a quella isolata (11/164, 6.8%). Tuttavia,
dopo aver adattato le variabili cliniche, il tipo di chirurgia non era un
fattore di rischio indipendente di mortalità operatoria. Ne deriva
che lo stato clinico e la presenza di co-morbilità giochino un ruolo
importante nel determinare il rischio operatorio. A tal riguardo si identificava
la IV classe NYHA, il diabete, l'ipertensione l'insufficienza renale, la
malattia reumatica e una frazione di eiezione < 45% quali fattori di
rischio indipendenti di mortalità operatoria.
Considerando la morbilità postoperatoria, si evince una maggiore
incidenza di complicanze post-chirurgiche rispetto agli studi che considerano
una popolazione meno vecchia. Da ciò ne deriva una degenza media
elevata (10 6 giorni). Questo comporta un maggiore impegno di risorse economiche
ed umane, ed una maggiore competenza ed impegno da parte del personale medico
e paramedico. Tuttavia al follow-up a distanza si assiste ad una sopravvivenza
incoraggiante (4% la mortalità) ed ad un notevole miglioramento della
capacità funzionale (classe NYHA: 3 1 nel preoperatorio e 1.6+0.6
nel postoperatorio).
Conclusioni
Per selezionati ottuagenari sintomatici la chirurgia valvolare e coronarica
rappresenta una opzione terapeutica valida, in quanto associata ad una buona
sopravvivenza a distanza ed un miglioramento della classe funzionale. La
mortalità chirurgica è legata maggiormente alle condizioni
preoperatorie del paziente (co-morbidità), piuttosto che al tipo
di chirurgia per se (isolata o associata).
I fattori di rischio identificati in questo studio multicentrico possono
aiutare i medici del settore ad individuare quei pazienti a rischio chirurgico
aumentato.
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