CHIRURGIA VALVOLARE: ORIENTAMENTI ATTUALI E PROSPETTIVE

M. Cotrufo, M. De Feo, S. Costanza

Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie 2°Università degli Studi di Napoli
Dipartimento di Chirurgia Cardiovascolare e Trapianti A.O. V.Monadi Napoli

La chirurgia valvolare continua a rappresentare una fetta consistente della Cardiochirurgia Generale; vi sono state però molteplici variazioni che nel corso soprattutto dell'ultima decade hanno modificato la qualità delle patologie da affrontare e la tipologia dei pazienti da operare. Una prima considerazione riguarda l'età media della popolazione chirurgica che è passata dai 35 anni nel 1960 ai 65 nel 2004; tale consistente variazione dipende ovviamente dall'aumento della vita media che ha interessato le popolazioni del mondo occidentale e particolarmente quelle italiane. La progressiva scomparsa dell'infezione reumatica in età pediatrica ha reso eccezionale il reperto di vizi valvolari secondari a tale patologia; questo fenomeno unitamente all'aumento della vita media hanno portato ad una determinante prevalenza delle valvulopatie degenerative sia calcifiche sia mixomatose e sia derivanti da una malattia del tessuto elastico.
Altra determinante mutazione verificatasi in chirurgia valvolare è quella riguardante la chirurgia mitralica che oggi è ricostruttiva in grandissima percentuale. Tale evento ha portato al fatto che tutte le problematiche relative alla sostituzione valvolare con protesi sono oggi indirizzate in misura prevalente sulla sede aortica. Per tale ragione si sono rivisti i protocolli di anticoagulazione che sono stati universalmente modificati limitandone l'aggressività e di conseguenza il rischio emorragico.
Per quanto riguarda l'annosa controversia tra protesi meccaniche e protesi biologiche si è attualmente adottato pressocchè universalmente un protocollo che prevede l'impianto di una protesi meccanica al di sotto dei 65 anni grazie alla sua durabilità e di una protesi biologica al di sopra di tale età grazie al suo ridotto rischio tromboembolico.
Nonostante i recenti tentativi di introdurre tecniche chirurgiche mininvasive, endoscopiche o robotiche, la chirurgia valvolare continua ad essere tradizionale per via sternotomica in circolazione extracorporea.
E' certamente aumentata la frequenza con la quale la chirurgia valvolare si associa ad altre procedure tra le quali la rivascolarizzazione coronarica e la correzione di aneurismi aortici.
Nel campo delle protesi meccaniche pur essendo le protesi bidisco di terza generazione affidabili per durabilità, emodinamica e rischio tromboembolico, si continua a perseguire la ricerca di una protesi ideale e sono allo studio protesi a tre lembi oscillanti oppure a lembi non metallici ma di polimeri.
Nel campo delle protesi biologiche si continua a ricercare un trattamento decalcificante che ne prevenga la degenerazione; resta controversa la migliore prestazione in sede aortica delle bioprotesi stentless rispetto a quelle stented.
Si sta assistendo recentemente ad un grande interesse delle industrie e dei cardiologi emodinamisti nella realizzazione di protesi valvolari impiantabili per via percutanea in sede aortica o per via transatriale in sede mitralica o tricuspidale. Tali procedure continuano però ad essere in sperimentazione.
Un'ultima ed ulteriore frontiera in tema di sostituti valvolari è quella affrontata dalla bioingegneria che si propone di costruire in vitro tessuti valvolari attraverso la cultura di cellule potenzialmente dotate delle specifiche caratteristiche.